福州市人民政府辦公廳關于印發(fā)《福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》的通知
榕政辦〔2017〕285號
各縣（市）區(qū)人民政府，市直各委、辦、局（公司），市屬各高等院校，自貿區(qū)福州片區(qū)管委會：
《福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》已經市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
福州市人民政府辦公廳
2017年10月10日
（此件主動公開）
福州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章總則
第一條 為保障我市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求，建立城鄉(xiāng)統一的基本醫(yī)療保險制度，健全全民醫(yī)保體系，根據《福建省政府辦公廳轉發(fā)省醫(yī)改辦等部門關于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實施意見的通知》（閩政辦〔2015〕17號）和《福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室福建省財政廳福建省民政廳關于全面推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設的實施意見》（閩醫(yī)保辦〔2017〕51號）要求結合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則：
（一）基本保障原則。重點保障城鄉(xiāng)居民的住院和門診特殊病種醫(yī)療需求，兼顧普通門診待遇，逐步提高保障水平。
（二） “六統一” 原則。統籌區(qū)內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統一” 。
（三）合理籌資原則。根據我市經濟發(fā)展水平、財政負擔能力和基本醫(yī)療消費需求，確定具體籌資標準。
（四）統籌協調原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余” 的原則。
第二章 參保管理
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包含以下參保對象：
（一）職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民；
（二）本市幼兒園、中小學、 職業(yè)高中、 技校在校學生；
（三）在榕各類全日制普通高等學歷教育的全日制本?？茖W生、 全日制研究生（包括僑、港、澳、臺大學生）；
（四）持有居住證的居民及居住本市一年以上非從業(yè)港澳臺人員；
（五）原經省政府同意納入新農合保障范圍的駐縣（市、區(qū)）武警中隊、武警森林支隊官兵；
（六）經縣級以上政府宗教事務部門認定的宗教教職人員 及宗教團體、宗教活動場所的工作人員。
第五條 參保對象不可重復參加 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險，不可重復享受醫(yī)保待遇。對于在一個醫(yī)保年度內，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員因就業(yè)等原因參加職工基本醫(yī)療保險的，停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費不予退還，按照職工基本醫(yī)療保險享受待遇；年度內退出職工基本醫(yī)療保險的，可繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，醫(yī)保費用累計計算。城鄉(xiāng)居民取得居住證后選擇在居住地參保的，應按規(guī)定退出原參保地基本醫(yī)療保險。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障年度為每年1月1日至12月31日。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險申報繳費期為每年的9月1日至12月31日。城鄉(xiāng)居民在申報繳費期內按規(guī)定辦理了參?；蚶m(xù)保登記手續(xù)，并向醫(yī)保經辦機構一次性繳納下一年度醫(yī)療保險費的，從申報繳費的次年享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
對超出規(guī)定時間辦理參保繳費的居民，允許其參保繳費但設有60天的等待期（特困供養(yǎng)人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等特殊對象和確有特殊原因的除外），等待期過后再按規(guī)定享受相應的醫(yī)療保險待遇，繳費之前和等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
入學當年未參保的大學新生可自愿參加當年度9月至12月的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參照本年度繳費標準按月份比例繳費，并享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。
一周歲以內的新生兒、嬰兒由其父母或監(jiān)護人持新生兒、嬰兒戶口簿到戶籍地醫(yī)保經辦機構辦理參保登記手續(xù)。其中在出生后90天內辦理當年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標準繳費，從出生之日起享受當年醫(yī)療保險待遇；在出生90天后辦理當年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標準繳費，從繳費后次日起享受當年醫(yī)療保險待遇。
第三章 資金籌集
第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金來源：
（一）參保對象繳費；
（二）各級財政補助；
（三）基金的利息收入。
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準按國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行，原則上個人繳費不低于總籌資水平的25%，籌資標準每年由市醫(yī)療保障管理局確定。屬于《福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助辦法》（榕政綜〔2016〕 271號）、《福建省人口和計劃生育委員會福建省財政廳福建省衛(wèi)生廳關于進一步做好計劃生育家庭新型農村合作醫(yī)療補助工作的通知》（閩人口發(fā)〔2009〕49號）和《省教育廳財政廳關于認真做好高等學校家庭經濟困難學生認定工作的實施意見雙閩教學〔2007〕32號）等文件規(guī)定的資助對象，其個人繳費部分由財政給予資助。
政府補助部分分別由中央、省、市、縣（市）區(qū)政府按比例分擔。除中央和省級政府補助外，由市、縣（市）區(qū)政府按以下比例分擔：
（一）鼓樓區(qū)、臺江區(qū)、晉安區(qū)、倉山區(qū)、馬尾區(qū)、連江縣按市、縣（區(qū)）1:1比例分擔；
（二）福清市、長樂區(qū)、閩侯縣按市、縣（市）區(qū)1: 9比例分擔；
（三）閩清縣、永泰縣、羅源縣由市級全額補助。
第九條 城鄉(xiāng)居民向戶籍所在地社區(qū)（行政村）申請參保登記、在校學生向所在學校申請參保登記，按照醫(yī)保經辦機構開通的渠道進行繳費。
以社區(qū)（行政村）、學校為單位統一向所在地的醫(yī)保經辦機構辦理參保登記手續(xù)。
政府對社區(qū)（行政村）、學校（不含高校）按參保人數每人2元的標準給予經費補助。其中鼓樓、臺江、晉安、倉山、馬尾由市、區(qū)兩級政府各分擔50%，其他縣（市）區(qū)由同級政府承擔。政府對在榕高校按參保人數每人1元的標準給予經費補助。
醫(yī)療保險經辦機構依照居民身份證號碼為每位參加基本醫(yī)療保險的人員建立社會保障號碼。港澳臺及外籍參保人員根據有關規(guī)定建立社會保障號碼。
第四章 基金支付
第十條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療目錄、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施標準目錄及其支付標準等有關規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 基本醫(yī)療保險統籌基金支付設立起付標準、個人負擔比例和最高支付限額。年度最高支付限額指一個醫(yī)保年度內基本醫(yī)?；鹬Ц蹲罡邤殿~，含起付標準和醫(yī)保目錄范圍內醫(yī)療費用個人負擔部分。起付標準、個人負擔比例、最高支付限額由市醫(yī)療保障管理局根據基金收支情況和醫(yī)療管理狀況進行調整。
第十二條 基本醫(yī)保待遇包括普通門診、門診特殊病種、 住院、大病保險、生育醫(yī)療費等。市醫(yī)療保障管理局根據國家有關政策及我市基金運行情況制定并調整醫(yī)療保障待遇。
第十三條 參保人員發(fā)生的下列費用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：
（一）在非定點醫(yī)療機構就診的醫(yī)療費用（急救、搶救除外）；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當從工傷保險基金中支付的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）應當由公共衛(wèi)生負擔的。
發(fā)生嚴重自然災害等意外風險時所發(fā)生的醫(yī)療費用由同級人民政府撥付?？罱鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務管理
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。 社會 保障卡作為參保居民就醫(yī)、結算醫(yī)療費用的專用憑證。 參保人員應持本人社會保障卡到基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算。社會保障卡由本人保管使用，不得轉借他人使用。
第十五條 各級醫(yī)療保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構、零售藥店簽訂服務協議，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。
第十六條 參保人員在統籌區(qū)外就醫(yī)的， 根據國家及省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算有關文件， 由市醫(yī)療保障管理局另行制定相關規(guī)定。
第六章基金管理和監(jiān)督
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭惺屑壗y籌，存入福州市財政專戶，?？顚Ｓ茫坏们终寂灿?。原來分設的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合賬戶（包含財政專戶、收入戶、支出戶）整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金賬戶（包含財政專戶、收入戶、支出戶），縣（市）級不再保留財政專戶，保留收入戶和支出戶。
第十八條 市醫(yī)療保障管理局負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的統籌管理，市醫(yī)療保障基金管理中心負責基本醫(yī)療保險基金的統一征繳、管理和支付，并建立健全預決算制度、財務會計制度、財務預警分析制度、項目績效評價制度和內部控制制度。市醫(yī)療保障基金管理中心的事業(yè)經費列入同級財政預算，不得從基金中提取。
第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹩墒屑壗y收?；鹗杖肷侠U市醫(yī)療保障基金管理中心收入戶，由收入戶上繳市財政專戶；基金支付由市財政專戶撥付到市醫(yī)療保障基金管理中心支出戶，由市醫(yī)療保障基金管理中心各管理部支出戶直接與統籌區(qū)域內定點醫(yī)療機構結算。
第二十條 市醫(yī)保局應于每年8月15目前匯總本地區(qū)截至6 月30日城鄉(xiāng)居民參保人數，并根據當年財政人均補助標準、各縣（市）區(qū)分檔補助比例等因素進行清算，扣除已提前預撥補助資金，形成年度補助資金清算方案報市財政局。市財政局在收到清算方案后，應于9月30日前，根據清算方案將省級下達補助資金，市級對市本級、縣（市）區(qū)安排補助資金及縣（市）區(qū)財政應配套補助資金足額撥入市財政專戶?？h（市）區(qū)財政年度應配套補助資金由市級財政先行代墊，通過上下級資金結算方式上交市級財政。
第二十一條 市政府每年下達城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保擴面和基金征繳任務，各縣（市）區(qū)年度內必須按時完成， 否則當年基金收支缺口市級財政不予支付，由各縣（市）區(qū)自行負擔。在完成任務基礎上，各縣（市）區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當期仍出現缺口的，按以下程序處理：
（一） 先動用縣級歷年結余基金彌補；
（二） 縣級歷年結余基金仍不足以彌補基金缺口的部分，由市、縣兩級財政按4: 6的比例分擔。
第七章 組織管理
第二十二條 各縣（市）區(qū)人民政府負責轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保工作的部署、宣傳、動員等工作，并組織各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（行政村）開展城鄉(xiāng)居民的參保登記、繳費、申報、信息變更工作，確保按時完成市政府每年下達的參保擴面和基金征繳任務。要按照分擔比例落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助和個人減免財政承擔部分資金。
第二十三條 各級各部門要根據各自的職責，通力協作，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)療保障管理局負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統籌管理；醫(yī)保、財政等部門要進一步加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構建設，根據工作需要配足工作人員，提供經費保障；衛(wèi)計部門負責加強各級醫(yī)療機構服務行為監(jiān)管，督促各級醫(yī)療機構合理控制醫(yī)療費用增長，負責農村計生特殊家庭人員及農村獨子戶、獨女戶、二女絕育戶的身份確定工作；民政、扶貧、殘聯等部門負責做好低收入家庭、殘疾人員等醫(yī)療救助對象的認定工作；市場監(jiān)督部門負責加強全市定點醫(yī)療機構的藥品和醫(yī)療器械質量監(jiān)管；財政部門負責參保對象政府補助資金的落實；公安部門負責做好醫(yī)療保險基金欺詐案件查處工作及提供個人出生、死亡及戶口登記、遷移、注銷情況；教育部門要指導、督促各類學校做好在校學生參保、申報、信息變更等工作。
第二十四條 各級醫(yī)保經辦機構要做好城鄉(xiāng)居民參保的資料審核、基金管理等工作，拓寬居民的繳費途徑，利用銀行、醫(yī)保定點藥店、職工醫(yī)保個人賬戶和網絡支付等手段，方便群眾參保繳費。完善信息系統，提高管理和服務水平；按照職責范圍負責 本轄區(qū)內的基本醫(yī)療保障日常監(jiān)督和稽查工作。
第二十五條 市醫(yī)保局要建立統一的醫(yī)療保障信息服務平臺，對目前職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保使用的人社部門信息系統、新農合使用的衛(wèi)計部門信息系統、醫(yī)療救助依托的民政部門信息系統進行整合改造，并與醫(yī)療服務信息系統有效銜接，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度運行和功能拓展，為參保人員提供基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算服務。
第八章 附則
第二十六條 本辦法自2018年1月1日起實施?！陡Ｖ菔谐擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（榕政綜〔2007〕249號）同時廢止。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和原新型農村合作醫(yī)療保險的相關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
第二十七條 本辦法由福州市醫(yī)療保障管理局負責解釋。
閩公網安備：
