關于印發(fā)《福州市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》的通知
榕醫(yī)保文〔2021〕13號
各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委、民政局，市醫(yī)?；鹬行?，市醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測中心，各有關定點醫(yī)療機構：
為貫徹落實《福州市長期護理保險制度試點實施方案》（榕政綜〔2020〕262號），切實做好我市長期護理保險試點工作，現(xiàn)將《福州市長期護理保險失能評估管理辦法（試行）》印發(fā)你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。
福州市醫(yī)療保障局 福州市衛(wèi)生健康委員會
福州市民政局
2021年5月19日
公開屬性：主動公開
福州市長期護理保險失能評估管理辦法
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第一章 總則
第一條 為加強長期護理保險評估管理，規(guī)范長期護理保險評估程序，根據(jù)《福州市長期護理保險實施方案》（榕政綜〔2020〕262號）、《福州市長期護理保險實施細則》（榕醫(yī)保文〔2021〕5號），制定本辦法。
第二條 本辦法適用于福州市長期護理保險失能評估管理活動。
第三條 長期護理保險失能評估（以下簡稱“失能評估”）是指依申請對長期護理保險參保人員基本生活自理障礙程度（喪失基本生活自理能力程度）的評估，評估結論作為享受長期護理保險待遇的依據(jù)。
第二章 職責分工
第四條 福州市醫(yī)療保障行政部門負責本辦法的組織實施。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構”）負責失能評估管理、監(jiān)督等工作，可按規(guī)定將失能評估中的受理、審核、履行協(xié)議、考核等部分業(yè)務委托給有關商業(yè)保險機構（以下簡稱“委托經(jīng)辦機構”）進行經(jīng)辦管理，與其簽訂委托協(xié)議，明確責任、權利與義務。
第五條 委托經(jīng)辦機構負責承辦片區(qū)內(nèi)失能評估具體業(yè)務管理工作，按規(guī)定確定定點評估機構，與定點評估機構簽訂服務協(xié)議，對定點評估機構進行管理、考核，具體經(jīng)辦下列工作：
?。ㄒ唬┦茉u估申請的受理及審核；
?。ǘ┡c評估服務機構簽定協(xié)議，并對其進行監(jiān)督、考核等管理工作，負責評估人員庫的信息維護和更新；
?。ㄈ├瞄L期護理保險系統(tǒng)“云評估管理平臺”（以下簡稱“云評估系統(tǒng)”）隨機抽取評估員或評估專家及評估機構負責評估工作，委托經(jīng)辦機構安排工作人員對評估工作進行全過程監(jiān)督；
?。ㄋ模┰u估結果公示和評估結論送達；
?。ㄎ澹┦苋藛T失能狀態(tài)的調(diào)查與回訪；
?。┰u估費用的審核、結算與支付；
?。ㄆ撸┨幚硎茉u估相關的各類咨詢和舉報投訴；
?。ò耍┰u估機構的準入審核與管理；
（九）評估人員與專家的培訓；
?。ㄊ┢渌茉u估相關工作。
第六條 長期護理保險評估機構依據(jù)《福州市長期護理保險失能評估標準（試行）》，對評估對象進行失能評估，出具失能評估結論。
第三章 評估機構和評估人員準入條件
第七條 長期護理保險評估機構準入條件：
?。ㄒ唬┰诟Ｖ菔幸婪í毩⒌怯浀母骷夅t(yī)院（含：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、門診部、醫(yī)養(yǎng)結合機構中的醫(yī)療機構等。應具有穩(wěn)定的評估人員、辦公場所、良好的財務資金狀況，具備完善的人事管理、財務管理、檔案管理、評估業(yè)務管理、質(zhì)量控制管理等制度；
?。ǘ┓弦蟮脑u估人員總數(shù)不少于10人，其中評估專家不少于2人。評估人員只能選擇一家定點評估機構進行評估服務；
?。ㄈ┰u估機構負責人和評估人員必須無相關違法違規(guī)等不良記錄；
?。ㄋ模┓歉Ｖ菔虚L期護理保險定點護理服務機構；
?。ㄎ澹┚哂薪M織、管理和監(jiān)督評估人員的能力；
?。┡鋫浞媳臼虚L期護理保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的軟、硬件設備、能夠按規(guī)范使用本市長期護理保險信息系統(tǒng)；
?。ㄆ撸┢渌茉u估相關要求。
第八條 評估員和評估專家準入條件：
評估員和評估專家應是上述機構中的醫(yī)務人員和護理員等。
?。ㄒ唬┰u估員
評估員是指現(xiàn)場為申請人提供失能信息采集評估服務的人員。要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務水平，無違法違紀記錄，在工作中能夠做到客觀公正。
2.具備臨床醫(yī)學、護理、康復等專業(yè)背景，初級職稱以上，具有2年以上相關工作經(jīng)歷;
3.具有較強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作;
4.通過委托經(jīng)辦機構組織的規(guī)范化業(yè)務培訓考核。
?。ǘ┰u估專家
評估專家負責評估中異議復核工作，要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務水平，無違法違紀記錄，在工作中能夠做到客觀公正。
2. 取得臨床醫(yī)學、護理、康復等領域中級以上職稱，具有5年以上相關工作經(jīng)歷；
3. 通過委托經(jīng)辦機構組織的規(guī)范化業(yè)務培訓考核。
第九條 評估機構根據(jù)自身服務能力，向委托經(jīng)辦機構提出申請。委托經(jīng)辦機構經(jīng)遴選后，與符合準入條件的評估機構簽訂評估服務協(xié)議，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，向社會公布評估機構名單。通過協(xié)議約定雙方在履行失能評估過程中各自的權利義務。鼓勵評估機構為評估人員購買第三方責任險、意外險。
第十條 評估人員由委托經(jīng)辦機構統(tǒng)一培訓考核合格后，報醫(yī)保行政部門核準。同時相關人員信息由委托經(jīng)辦機構錄入長期護理保險信息系統(tǒng)“云評估系統(tǒng)”。未經(jīng)醫(yī)保行政部門核準的人員，不得從事長護險失能評估工作。
第十一條 失能評估機構及評估人員應堅持客觀、真實、公正原則進行評估工作。與參保人有親屬或利害關系的，或與參保人員所申請的定點護理機構有利害關系的，應當回避。
第四章 評估實施
第十二條 參保人員因年老、疾?。ú缓耦惣膊。?、傷殘等導致失能，基本生活不能自理，失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的（病情不穩(wěn)定或處于住院治療狀態(tài)除外），可通過以下方式申請失能評估：
?。ㄒ唬┈F(xiàn)場申請?？稍谌形薪?jīng)辦機構服務網(wǎng)點進行申請；
?。ǘ┚€上申請。通過福州市醫(yī)療保障局微信公眾號申請。
第十三條 申請失能評估的失能人員或其代理人（以下簡稱“申請人”）需如實填寫《福州市長期護理保險失能評估申請表》，并提交下列材料：
?。ㄒ唬┥暾埲擞行矸葑C（或戶口簿）原件和復印件、申請人醫(yī)?？ㄔ蛷陀〖⑸暾埲私谡婷夤谡掌?、委托人有效身份證件；
?。ǘ┯行У牟∏樵\斷證明、按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定復印或復制的醫(yī)學檢查檢測報告、入出院記錄等完整病歷材料的原件和復印件；
?。ㄈ┢渌嚓P材料。
第十四條 有下列情形之一的，不符合失能評估申請條件，委托經(jīng)辦機構不予受理失能評估申請：
?。ㄒ唬┰诒臼薪y(tǒng)籌區(qū)參加職工醫(yī)療保險未滿一年的；
?。ǘ﹩适钭岳砟芰Τ掷m(xù)不足6個月的；
?。ㄈ┥陥蟛牧喜蝗蛱峁┨摷俨牧系?；
?。ㄋ模┌l(fā)生應由第三方依法承擔護理及康復費用或按照其他政策已享受護理補貼的；
?。ㄎ澹┚嗌洗卧u估結論作出未滿6個月的；
?。┦苋藛T申請現(xiàn)場評估地址在我市行政區(qū)域外的；
?。ㄆ撸┢渌环衔沂虚L期護理保險失能評估范圍的。
第十五條 試點前期，委托經(jīng)辦機構可將所轄片區(qū)參保人員的失能評估申請委托片區(qū)內(nèi)定點護理機構代受理，并可由定點護理機構對申請人失能狀態(tài)進行初步篩查（初步篩查結果不作為評估依據(jù)）。定點護理機構可代建議失能評估的參保人員向委托經(jīng)辦機構提交申請及材料。
第十六條 委托經(jīng)辦機構接到申請人申請后，應在3個工作日內(nèi)對申請人提供的材料進行審核。對申請人所提供材料不齊全的，應當一次性告知申請人需要補正的全部材料，并出具《福州市長期護理保險失能評估材料收訖補正告知書》；對申請人所提供材料齊全或經(jīng)補正后齊全的，應及時通過福州市長期護理保險信息管理系統(tǒng)錄入或?qū)徍松暾埿畔ⅰ?/p>
第十七條 申請人提供材料不能明確已喪失自理能力持續(xù)6個月或第三方賠付情況的，委托經(jīng)辦機構應進行前置調(diào)查。前置調(diào)查結果應及時通過福州市長期護理保險信息管理系統(tǒng)申請審核受理說明模塊錄入前置調(diào)查結果。
第十八條 申請人符合失能評估條件的，由委托經(jīng)辦機構通過“云評估系統(tǒng)”隨機派單（系統(tǒng)未派單成功則由委托經(jīng)辦機構指定評估機構）后，委托經(jīng)辦機構應在3個工作日內(nèi)組織至少1名工作人員陪同評估機構的1名評估員進行現(xiàn)場信息采集。
第十九條 評估過程中，應保證至少1名申請人的監(jiān)護人或直系親屬在場。無明確的監(jiān)護人或直系親屬的，應有申請人所在社區(qū)（村）的相關工作人員在場。
第二十條 評估員依據(jù)《福州市長期護理保險失能評估標準（試行）》，通過對申請人失能狀況的檢查，現(xiàn)場采集失能評估信息，經(jīng)申請人和評估員、委托經(jīng)辦機構三方簽字確認后，當場將采集的評估信息錄入“云評估系統(tǒng)”并自動生成評估數(shù)據(jù)。委托經(jīng)辦機構應做好現(xiàn)場評估信息采集錄入全過程的視頻影像和文字情況記錄，并負責相關材料的歸檔管理。
第二十一條 委托經(jīng)辦機構對“云評估系統(tǒng)”生成的評估數(shù)據(jù)審核確認后，由評估機構作出失能評估結論書，蓋章后生效（評估結論有效期1年）。評估結論書應在信息采集后3個工作日內(nèi)做出。失能評估結論為重度失能的，作為享受長期護理保險待遇的依據(jù)。
第二十二條 申請人應當積極配合開展現(xiàn)場信息采集工作。申請人有下列情形之一的，當次評估終止：
?。ㄒ唬┚懿贿M行失能評估信息采集的。
?。ǘo正當理由不配合失能評估的。
第二十三條 評估結論由委托經(jīng)辦機構在3個工作日內(nèi)，在申請人常住地所在社區(qū)委員會、市醫(yī)療保障局微信公眾號等范圍內(nèi)公示，接受社會監(jiān)督。公示期為5個工作日。
經(jīng)公示有異議的，異議人應在公示期內(nèi)向委托經(jīng)辦機構或醫(yī)保經(jīng)辦機構實名舉報的。
如公示期滿無異議，評估機構在公示期滿結束后3個工作日內(nèi)，評估機構或委托經(jīng)辦機構將《福州市長期護理保險失能評估結論書》送達申請人。
第二十四條 申請人對評估結論有異議的，在收到評估結論書5個工作日內(nèi)向委托經(jīng)辦機構提出復核評估申請的。
第二十五條 復評工作由委托經(jīng)辦機構組織開展，復核評估申請受理后，5個工作日內(nèi)組織現(xiàn)場信息采集工作。信息采集工作參照初次評估流程，從“云評估系統(tǒng)”隨機抽選評估專家（原初評評估機構不得承擔復核評估的信息采集工作）。復評結論為最終結論，復評結論為重度失能人員按程序予以公示。
第二十六條 評估對象或其監(jiān)護人、代理人認為評估對象失能狀態(tài)發(fā)生明顯變化，與當前評估結論不一致的；或評估有效期滿前，可以申請重新評估。醫(yī)保經(jīng)辦機構等通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人失能狀態(tài)與現(xiàn)評估結論不一致的，可要求重新評估。
申請重新評估的，應當提供失能狀態(tài)發(fā)生變化的病歷等相關證明材料。重新評估流程按照初次評估流程執(zhí)行。其中醫(yī)保經(jīng)辦機構等要求重新評估的，可不經(jīng)過“申請”環(huán)節(jié)。
第五章 評估費用
第二十七條 申請人首次申請失能評估所發(fā)生的評估費用，按200元/人/次，由申請人墊付。經(jīng)評估后，達到長護險待遇享受資格的，評估費用由委托經(jīng)辦機構承擔，委托經(jīng)辦機構在評估結論公示期滿后，5個工作日內(nèi)返還申請人墊付資金；未達到長期護理保險待遇享受資格的，評估費用由申請人承擔。
第二十八條 復核評估所發(fā)生的評估費用，按400元/人/次，由復核評估申請人墊付。經(jīng)評估后，復評結果與初評結果一致的，評估費用由申請人承擔；復評結果與初評結果不一致的，評估費用由委托經(jīng)辦機構承擔，委托經(jīng)辦機構在復評結論送達后，5個工作日內(nèi)返還申請人墊付資金。
第二十九條 評估機構對復核評估結果有異議的可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請進行專家評估小組裁定，試點初期專家評估小組由醫(yī)保經(jīng)辦機構通過福州市長期護理保險管理信息系統(tǒng)-評估專家?guī)祀S機遴選相關領域3名評估專家組成。裁定結果與復評結果一致，所發(fā)生的評估費用，由提出異議評估機構負責；裁定結果與復評結果不一致，所發(fā)生的評估費用，由委托經(jīng)辦機構負責。
第三十條 委托經(jīng)辦機構按月將與失能評估機構結算的失能評估費按90%于次月底進行劃撥，其余10%作為服務質(zhì)量保證金，于年終清算考核后結算。
第六章 監(jiān)督管理
第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構應當加強對委托經(jīng)辦機構失能評估工作的監(jiān)督管理，每年不定期通過線上、線下隨機抽查等方式進行檢查。
第三十二條 委托經(jīng)辦機構應建立運行分析、日常巡查、舉報投訴、滿意度調(diào)查等制度，每年按不低于30%比例對承辦區(qū)內(nèi)享受長期護理保險待遇的失能人員進行調(diào)查回訪，適時調(diào)整失能等級。
第三十三條 委托經(jīng)辦機構應當履行對定點評估機構的協(xié)議管理職責，建立評估機構及評估人員的準入退出機制，做好績效考評工作，重點將評估時效性、抽查合格率、舉報投訴處理情況、服務標準化等納入考核內(nèi)容，考核結果與服務質(zhì)量保證金和協(xié)議續(xù)簽等相掛鉤，考核結果向社會公示，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。
第三十四條 委托經(jīng)辦機構、定點評估機構納入醫(yī)保信用管理體系，按照分級分類原則進行監(jiān)督。
第三十五條 任何組織和個人有權對失能評估過程中的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。
第七章 違規(guī)處理
第三十六條 參與長期護理保險失能評估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機構、委托經(jīng)辦機構、定點評估機構及其工作人員，在組織或者從事長期護理保險失能評估時，有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門或有關部門責令改正，并可以約談有關負責人；違反紀檢紀律的，對責任人員給予相應處理；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：
?。ㄒ唬┪窗凑找?guī)定進行評估信息采集的；
?。ǘ┥米源鄹拈L期護理保險失能等級評估結論的；
?。ㄈ├寐殑罩惴欠ㄊ帐墚斒氯素斘锏?；
?。ㄋ模┯羞`反法律法規(guī)和本辦法的其他行為的。
第三十七條 評估員和評估專家有下列行為之一的，由醫(yī)保部門移出“云評估專家?guī)臁?，兩年?nèi)不得重新進行入庫申請，直至不再從事長期護理保險失能評估工作；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任：
?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u估信息或評估意見的；
（二）利用職務之便非法收受當事人財物的；
?。ㄈo正當理由不履行職責的；
?。ㄋ模┯羞`反法律法規(guī)和本辦法的其他行為的。
第三十八條 參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護理保險基金支出的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構責令退回；構成犯罪的，由醫(yī)保行政部門移送司法機關追究刑事責任。
第八章 附則
第三十九條 醫(yī)療保障部門可根據(jù)試點情況，會同相關部門按照部門職責對本辦法內(nèi)容進行調(diào)整和完善。國家、省對長期護理保險政策做出調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門按照最新文件精神執(zhí)行。
第四十條 本辦法實施中的具體問題由福州市醫(yī)保局負責解釋。
第四十一條 本辦法自2021年6月1日起執(zhí)行。
附件：1、福州市長期護理保險失能評估標準（試行）
2、福州市長期護理保險失能評定申請表
3、福州市長期護理保險失能評估申請人承諾書
4、福州市長期護理保險失能評估結論書
5、福州市長期護理保險失能評估材料收訖補正告知書
6福州市長期護理保險失能復評結論書
7、福州市長期護理保險失能評估公示書
8、福州市長期護理保險失能評估結論送達回執(zhí)
閩公網(wǎng)安備：
