關(guān)于印發(fā)《福州市長期護理保險實施細則》的通知
榕醫(yī)保文【2021】5號
各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)健委、民政局、稅務局、各有關(guān)單位：
為貫徹落實《福州市長期護理保險制度試點實施方案》（榕政綜〔2020〕262號），切實做好我市長期護理保險試點工作，現(xiàn)將《福州市長期護理保險實施細則》印發(fā)你們，請結(jié)合實際認真貫徹執(zhí)行。
福州市醫(yī)療保障局 福州市財政局
福州市衛(wèi)健委 福州市民政局
國家稅務總局福州市稅務局
2021年3月26日
公開屬性：主動公開
福州市長期護理保險實施細則
第一章 總則
第一條 為確?！陡Ｖ菔虚L期護理保險制度試點實施方案》（榕政綜〔2020〕262號）順利實施，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條 福州市長期護理保險制度試點階段參保對象為全市職工基本醫(yī)療保險參保人員，保障對象為長期處于重度失能狀態(tài)的參保職工。參加職工基本醫(yī)療保險應同時參加長期護理保險，不能單獨參保長期護理保險。
第三條 我市長期護理保險基金實行市級統(tǒng)籌，試點階段按照“統(tǒng)一政策標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一招標采購、第三方承辦運營”的模式開展。
第四條 本細則中的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，負責長期護理保險經(jīng)辦管理服務工作，可將部分經(jīng)辦業(yè)務委托商業(yè)保險機構(gòu)辦理。
委托經(jīng)辦機構(gòu)是指受委托經(jīng)辦長期護理保險的商業(yè)保險機構(gòu)，具體負責長期護理保險的政策咨詢服務、定點機構(gòu)及評估服務機構(gòu)協(xié)議管理、護理服務質(zhì)量監(jiān)管、費用審核與支付、信息系統(tǒng)維護等部分經(jīng)辦業(yè)務工作。
護理機構(gòu)是指提供長期護理保險護理服務的機構(gòu)，負責提供長期護理保險各類護理服務、失能人員的健康服務管理、從業(yè)人員的培訓指導、監(jiān)督與管理等工作。
評估服務機構(gòu)是指經(jīng)程序確定從事失能評估工作，依據(jù)長期護理保險標準出具評估結(jié)論的機構(gòu)。失能評估服務機構(gòu)不得同時作為定點護理機構(gòu)。
醫(yī)保信息機構(gòu)是指醫(yī)療保障部門數(shù)據(jù)監(jiān)測機構(gòu)，負責長期護理保險信息系統(tǒng)的功能開發(fā)、維護、信息化保障和數(shù)據(jù)安全管理。
第五條 福州市各級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與委托經(jīng)辦機構(gòu)通力合作，建立議事協(xié)商機制，提高經(jīng)辦效率和服務水平，推進長期護理保險工作，逐步建立符合福州市實際的長期護理保險制度體系。
第二章 資金籌集
第六條 長期護理保險保費與基本醫(yī)療保險費同步繳納，在試點階段由保費征繳部門從現(xiàn)行基本醫(yī)療保險費中同步征收。長期護理保險籌資以單位和個人繳費為主，原則上單位和個人繳費按同比例分擔。具體籌資標準為：
?。ㄒ唬┰诼毬毠挝焕U納部分以用人單位按職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.125%繳納長期護理保險費，試點前兩年（2021-2022年），為不增加用人單位負擔，按月從其繳納的基本醫(yī)療保險費中劃撥。
?。ǘ┰诼毬毠€人按其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.125%繳納長期護理保險保費，可從其職工醫(yī)保個人賬戶中按月代扣代繳。
?。ㄈ┩诵萑藛T按基本醫(yī)療保險劃入個人賬戶計算基數(shù)為繳費基數(shù)（無計算基數(shù)的或基數(shù)低于1000元的按1000元為繳費基數(shù)），由個人按0.125%的比例，按月繳納長期護理保險保費，從其職工醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳。
（四）靈活就業(yè)人員參照用人單位職工以其基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，按0.25%的比例繳納長期護理保險保費，其中：應由單位繳納部分從其繳納的基本醫(yī)療保險費中劃撥；個人按0.125%的比例，全年一次性繳納，可從其職工醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳。
第七條 自然人、法人或其他組織對福州市長期護理保險基金的捐助，以市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為受捐對象，捐助資金歸入長期護理保險基金。
第三章 失能評估
第八條 長期護理保險失能評估(以下簡稱“失能評估”)是指依申請對長期護理保險參保人員基本生活自理障礙程度(喪失基本生活自理能力程度)的評估。評估結(jié)論為重度失能的，作為享受長期護理保險待遇的依據(jù)。
第九條 醫(yī)療保障行政部門負責失能評估工作統(tǒng)籌管理，制定本市長期護理保險失能評定相關(guān)標準規(guī)范。國家局頒布全國統(tǒng)一的失能評定辦法后，按照國家標準調(diào)整完善。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責提供失能評估的經(jīng)辦服務，可按規(guī)定將受理、審核、協(xié)議履行、管理考核等部分業(yè)務委托經(jīng)辦。委托經(jīng)辦機構(gòu)負責失能評估具體業(yè)務管理工作，制定評估流程，對定點評估服務機構(gòu)進行管理、考核。委托經(jīng)辦機構(gòu)要按規(guī)定將符合條件的評估服務機構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理范圍并與定點評估服務機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確責任、權(quán)利和義務。
第十條 評估人員是指由評估服務機構(gòu)聘用，已在委托經(jīng)辦機構(gòu)備案登記,開展失能評估工作的人員。醫(yī)療保障行政部門負責建立評估人員庫，評估人員分為評估員和評估專家。評估員要具備臨床、護理、康復等相關(guān)專業(yè)初級及以上專業(yè)職稱；評估專家要具備臨床、護理、康復等相關(guān)專業(yè)中級及以上專業(yè)職稱。評估對象是指因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的長期護理保險參保人員（病情不穩(wěn)定或處于住院治療狀態(tài)除外）。
第十一條 評估服務機構(gòu)應建立健全內(nèi)部管理制度，加強對評估過程的質(zhì)量控制，嚴格按規(guī)定和服務協(xié)議開展失能評估工作，自覺接受社會監(jiān)督。評估人員應嚴格執(zhí)行長期護理保險政策和失能評估標準，規(guī)范評估行為，獨立、客觀、公正地開展評估，提出評估意見。
第十二條 失能評估流程主要包括評估申請、受理審核、現(xiàn)場評估、復核與結(jié)論、公示與送達等環(huán)節(jié)。
第十三條 失能評估由申請人（評估對象本人或其監(jiān)護人、代理人）向委托經(jīng)辦機構(gòu)提出評估申請。委托經(jīng)辦機構(gòu)收到失能評估申請后，應在3個工作日內(nèi)，對參保人的申請材料和申請條件進行審核。申請人提供材料不完整的，應當一次性告知需要補正的全部材料。
提供材料完整、符合申請條件的，審核通過，委托經(jīng)辦機構(gòu)應當及時安排評估服務機構(gòu)對評估對象實施評估;不符合申請條件的，不予通過審核，委托經(jīng)辦機構(gòu)應將審核結(jié)果告知申請人。
第十四條 參保人員有以下情況的不予受理失能評估申請:
1.未參加長期護理保險的; 2.屬于基本醫(yī)療、工傷等社會保險責任范圍的;
3.應當由第三人依法承擔的護理、康復及照護費用，以及按照其他國家政策已享受護理待遇的;
4.經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復機構(gòu)規(guī)范診療后，失能狀態(tài)持續(xù)不足6個月的;
5.距上次評估結(jié)論作出之日起，不足6個月且參保人病情及失能狀態(tài)無明顯變化的。
第十五條 對于符合申請條件審核通過的參保人員，評估服務機構(gòu)應在3個工作日內(nèi)組織評估人員依據(jù)失能評估標準對評估對象的失能情況等進行現(xiàn)場評估?，F(xiàn)場評估應不少于兩名工作人員參加，其中至少需有1名評估人員。
第十六條 現(xiàn)場評估結(jié)束后，評估服務機構(gòu)對現(xiàn)場評估情況及有關(guān)資料等進行復核，經(jīng)核實無誤后，提出評估結(jié)論。
第十七條 評估結(jié)論應當在評估對象所在社區(qū)委員會、醫(yī)保部門網(wǎng)站等范圍內(nèi)公示，公示期為5個工作日。必要時，也可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)對評估對象的基本生活自理情況進行走訪調(diào)查。
經(jīng)公示無異議的，評估服務機構(gòu)在3個工作日內(nèi)出具失能評估結(jié)論書，評估結(jié)論書有效期為1年，有效期滿前一個月由委托經(jīng)辦機構(gòu)對保障對象進行重新評估。評估服務機構(gòu)應及時將失能評估結(jié)論書送達申請人。
第十八條 失能評估結(jié)論書應載明評估對象基本信息、失能狀態(tài)介紹、失能評估等級結(jié)論、評估人及評估服務機構(gòu)等內(nèi)容，實行電子化管理。
第十九條 有下列情形之一的，可按規(guī)定復核評估:
1.申請人對失能評估結(jié)論有異議的，在15個工作日內(nèi)，提出復核評估申請，并按要求提供相關(guān)復核材料。
2.對公示內(nèi)容有異議的，異議人應在公示期內(nèi)向相應委托經(jīng)辦機構(gòu)實名反映具體情況，經(jīng)核實符合復核評估要求的，組織復核評估。
第二十條 申請人如有異議，可向委托經(jīng)辦機構(gòu)提出復核評估申請，由委托經(jīng)辦機構(gòu)委托評估服務機構(gòu)(作出原評估結(jié)論的機構(gòu)除外)安排評估專家?guī)斐蓡T進行復核評估，復核評估結(jié)論為最終評估結(jié)論。
委托經(jīng)辦機構(gòu)負責失能評估的復核評估，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責失能評估的爭議處理，對因爭議處理需聘請專家產(chǎn)生的費用由委托經(jīng)辦機構(gòu)承擔。
第二十一條 復核評估結(jié)果與初評結(jié)果一致的，復評費用由本人承擔;復核評估與初評結(jié)果不一致的，復評費用由委托經(jīng)辦機構(gòu)承擔。
第二十二條 評估對象或其監(jiān)護人、代理人認為評估對象失能狀態(tài)發(fā)生明顯變化，與當前評估結(jié)論不一致的，可以申請重新評估。醫(yī)療保障部門通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人失能狀態(tài)與現(xiàn)評估結(jié)論不一致的，可要求重新評估。
重新評估流程按照首次評估流程執(zhí)行，其中應醫(yī)療保障部門或委托經(jīng)辦機構(gòu)等要求重新評估的，可不經(jīng)過“申請”環(huán)節(jié)。
第四章 服務供給
第二十三條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定我市長期護理保險定點護理服務機構(gòu)準入及管理辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導委托經(jīng)辦機構(gòu)與護理服務機構(gòu)簽訂全市統(tǒng)一定點服務協(xié)議，明確權(quán)利義務，約定服務范圍、服務標準和結(jié)算方式、考核等內(nèi)容后實行協(xié)議管理。
第二十四條 長期護理保險實行護理項目管理，項目范圍為重度失能人員基本生活照料以及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理。長期護理保險護理項目的具體內(nèi)容和標準由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第二十五條 我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、符合條件的養(yǎng)老服務機構(gòu)護理機構(gòu)，可根據(jù)自身服務能力自愿向所在地委托經(jīng)辦機構(gòu)提出長期護理保險定點護理服務機構(gòu)申請，提供長期護理保險機構(gòu)護理、居家護理等類別的服務項目。
第二十六條 定點護理機構(gòu)與重度失能人員或其代理人協(xié)商簽訂服務協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供長期護理服務，接受委托經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督和協(xié)議管理；應建立待遇享受對象檔案報委托經(jīng)辦機構(gòu)備案。要按照長期護理保險相關(guān)政策規(guī)定提供護理服務，不得推諉或限制合理的護理需求；必須按照價格管理部門核定的標準收費并予以公示，并向委托經(jīng)辦機構(gòu)報備。
第二十七條 定點護理機構(gòu)有發(fā)生違反協(xié)議約定情形的，由委托經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務協(xié)議，違約行為涉及的護理服務費用，長期護理保險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由委托經(jīng)辦機構(gòu)予以全額追回。
第二十八條 定點護理機構(gòu)應加強對所在機構(gòu)護理人員的政策業(yè)務、專業(yè)技能等培訓力度，并按要求參加相關(guān)專業(yè)培訓。
第五章 待遇支付
第二十九條 經(jīng)失能評估，達到重度失能標準的保障對象,在評估結(jié)論書生效并與護理機構(gòu)簽訂服務協(xié)議次日起開始享受長期護理保險待遇。
第三十條 經(jīng)評估符合長期護理保險待遇支付條件的失能人員,可根據(jù)實際情況自行選擇以下兩種服務方式，并享受相應的護理服務待遇：
?。ㄒ唬C構(gòu)護理。
1.醫(yī)療機構(gòu)護理。指取得衛(wèi)生健康部門行政許可的醫(yī)療機構(gòu)，能為參保人員提供長期24小時連續(xù)護理服務。
2.養(yǎng)老機構(gòu)護理。指依法登記并取得設(shè)立許可或備案的養(yǎng)老機構(gòu)，能為參保人員提供長期24小時連續(xù)護理服務。
?。ǘ┚蛹易o理。指在依法登記并取得民政部門、衛(wèi)健部門設(shè)立許可或備案的養(yǎng)老服務機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)，能為參保人員提供上門護理服務。
保障對象病情和失能程度發(fā)生變化，其護理方式可在機構(gòu)護理、居家護理間相互轉(zhuǎn)換，從轉(zhuǎn)換變更的次日起按新的服務方式享受護理待遇，不得重復享受。
第三十一條 長期護理保險保障對象接受定點護理機構(gòu)提供的護理服務，所發(fā)生的與基本護理服務相關(guān)的服務費，按標準納入長期護理保險基金支付。
第三十二條 屬于長期護理保險基金支付范圍的護理費用不設(shè)起付標準，實行限額管理，由長期護理保險基金和個人按比例分擔，具體標準另行制定。
第三十三條 參保人員長期護理保險保費欠費三個月（含）以內(nèi)的，在補繳欠費后，欠費期間可按正常參保人員享受長期護理保險待遇；欠費三個月以上的，終止享受長期護理保險待遇。
參保人員停保中斷長期護理保險關(guān)系后，中斷時間不超過三個月（含）的，應以本人當期繳費工資為基數(shù)補繳后，中斷繳費期間方可按正常參保人員享受長期護理保險待遇。中斷時間超過三個月的，中斷期間不補繳，不享受長期護理保險待遇，從其續(xù)保繳費到帳后方可繼續(xù)享受長期護理保險待遇。
試點期間，參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)時，不辦理長期護理保險關(guān)系轉(zhuǎn)移。
第三十四條 為避免重復享受待遇，長期護理保險待遇不得與基本醫(yī)療保險住院待遇同時享受。應當由交通事故、刑事案件、工傷保險、醫(yī)療事故等第三人依法承擔的護理、康復及照護等費用，長期護理保險基金不予支付。
第三十五條 失能參保人員出現(xiàn)下列情形之一的，委托經(jīng)辦機構(gòu)應及時辦理長期護理保險待遇終止手續(xù)：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T死亡的;
?。ǘ┙?jīng)重新評估不滿足重度失能標準的；
第六章 經(jīng)辦管理
第三十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職責權(quán)限具體負責以下工作：
?。ㄒ唬╅L期護理保險參保登記工作。
?。ǘ┲贫ń?jīng)辦流程、服務標準與管理辦法；
?。ㄈ┲笇薪?jīng)辦機構(gòu)制定全市統(tǒng)一的服務協(xié)議；
?。ㄋ模┡c委托經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議管理；
?。ㄎ澹╅L期護理保險費用劃撥和清算工作；
?。┙邮芷髽I(yè)、單位與個人慈善捐助；
（七）委托經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督與考核工作。
第三十七條 市醫(yī)療保障行政部門通過公開招標方式委托第三方商業(yè)保險公司經(jīng)辦長期護理保險部分業(yè)務，經(jīng)辦服務費（含評估費用）不超過征收保費的5%，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與委托經(jīng)辦機構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦協(xié)議，具體明確雙方權(quán)利和義務。經(jīng)辦業(yè)務包括：
?。ㄒ唬╅L期護理保險政策宣傳培訓、服務咨詢、投訴舉報、評估人員、護理人員規(guī)范化培訓；
?。ǘ┳o理機構(gòu)、失能評估服務機構(gòu)協(xié)議管理；
?。ㄈ╅L期失能人員待遇與服務提供方式的確定；
?。ㄋ模╅L期失能人員的實名制管理；
（五）長期護理服務質(zhì)量監(jiān)管；
?。╅L期護理保險費用審核、結(jié)算和支付工作；
?。ㄆ撸┗苏{(diào)查和協(xié)助信息系統(tǒng)維護及操作培訓；
?。ò耍╅L期護理保險相關(guān)檔案管理。
第三十八條 保障對象發(fā)生的政策范圍內(nèi)的護理費用，委托經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)待遇支付標準及定點護理機構(gòu)的考核情況，按月制作清單與定點護理機構(gòu)結(jié)算。
第三十九條 長期護理保險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合業(yè)務需求，預撥部分長期護理保險基金至委托經(jīng)辦機構(gòu)，委托經(jīng)辦機構(gòu)按月提出支出計劃，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后完成長期護理保險基金劃撥。委托經(jīng)辦機構(gòu)應對長期護理保險基金實行單獨建賬，單獨核算。試點階段，長期護理保險基金結(jié)余全部返還醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
第四十條 市醫(yī)保信息機構(gòu)負責組織長期護理保險信息系統(tǒng)功能開發(fā)、維護，并指導委托經(jīng)辦機構(gòu)做好操作培訓工作，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應用，具體參與實現(xiàn)醫(yī)保部門與衛(wèi)健、民政、人社、定點護理服務機構(gòu)等部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，確保信息系統(tǒng)平臺實現(xiàn)網(wǎng)上申報、費用結(jié)算及服務監(jiān)控等功能，滿足長期護理保險信息化發(fā)展要求。
第七章 績效考核
第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立對委托經(jīng)辦機構(gòu)的考核與退出機制，預留一定比例委托經(jīng)辦服務費作為服務質(zhì)量保證金，將經(jīng)辦服務、失能評估、業(yè)務培訓、護理服務質(zhì)量監(jiān)督與管理、結(jié)算審核等應由委托經(jīng)辦機構(gòu)承擔的具體經(jīng)辦業(yè)務落實情況作為考核評價內(nèi)容，與經(jīng)辦服務費用相掛鉤，于年終考核后進行結(jié)算，對未能履行服務協(xié)議的委托經(jīng)辦機構(gòu)分別按情節(jié)輕重給予警告約談、通報批評及退出處理。
第八章 監(jiān)督管理
第四十二條 委托經(jīng)辦機構(gòu)應當建立內(nèi)部控制機制、運行分析、日常巡查、投訴處理等管理制度，加強定點護理機構(gòu)、評估服務機構(gòu)協(xié)議管理、監(jiān)督和考核。
第四十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依協(xié)議對委托經(jīng)辦機構(gòu)進行指導、監(jiān)督和考核，建立爭議處理等管理機制，確?；鹌胶膺\行和安全可靠。
第四十四條 醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對委托經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)議履行情況、長期護理保險基金使用情況、醫(yī)療服務行為等進行監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門、財政部門對長期護理保險基金實行監(jiān)督管理。
第四十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、委托經(jīng)辦機構(gòu)、定點護理機構(gòu)、評估服務機構(gòu)及其工作人員、參保人等存在違法違規(guī)行為，屬于長期護理保險服務協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議規(guī)定進行處理；違反法律、法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條 評估服務機構(gòu)和評估人員、護理機構(gòu)和人員、委托經(jīng)辦機構(gòu)和人員應嚴格按照《市醫(yī)保局關(guān)于加強醫(yī)療保障信息和數(shù)據(jù)安全管理的通知》（榕醫(yī)保文〔2019〕73號）要求，確保長期護理保險數(shù)據(jù)安全管理，如發(fā)生信息泄露，或未經(jīng)允許用于其他用途的，應承擔相應的法律責任。
第九章 附則
第四十七條 市醫(yī)療保障部門可根據(jù)試點情況，會同相關(guān)部門按照部門職責對本辦法內(nèi)容進行調(diào)整和完善。國家、省對長期護理保險政策做出調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門按照最新文件精神執(zhí)行。
第四十八條 本細則與《福州市長期護理保險制度試點的實施方案》同時施行，實施過程中的具體問題，由福州市醫(yī)療保障局負責解釋。
閩公網(wǎng)安備：
