關(guān)于印發(fā)《福州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知
榕醫(yī)保文【2021】5號(hào)
各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)健委、民政局、稅務(wù)局、各有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)《福州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（榕政綜〔2020〕262號(hào)），切實(shí)做好我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，現(xiàn)將《福州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
福州市醫(yī)療保障局 福州市財(cái)政局
福州市衛(wèi)健委 福州市民政局
國(guó)家稅務(wù)總局福州市稅務(wù)局
2021年3月26日
公開(kāi)屬性：主動(dòng)公開(kāi)
福州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為確?！陡Ｖ菔虚L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（榕政綜〔2020〕262號(hào)）順利實(shí)施，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 福州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)階段參保對(duì)象為全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，保障對(duì)象為長(zhǎng)期處于重度失能狀態(tài)的參保職工。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)同時(shí)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，不能單獨(dú)參保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。
第三條 我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，試點(diǎn)階段按照“統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、第三方承辦運(yùn)營(yíng)”的模式開(kāi)展。
第四條 本細(xì)則中的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，可將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理。
委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指受委托經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策咨詢服務(wù)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、費(fèi)用審核與支付、信息系統(tǒng)維護(hù)等部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。
護(hù)理機(jī)構(gòu)是指提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各類護(hù)理服務(wù)、失能人員的健康服務(wù)管理、從業(yè)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)督與管理等工作。
評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)是指經(jīng)程序確定從事失能評(píng)估工作，依據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)出具評(píng)估結(jié)論的機(jī)構(gòu)。失能評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)不得同時(shí)作為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保信息機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療保障部門數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的功能開(kāi)發(fā)、維護(hù)、信息化保障和數(shù)據(jù)安全管理。
第五條 福州市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通力合作，建立議事協(xié)商機(jī)制，提高經(jīng)辦效率和服務(wù)水平，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，逐步建立符合福州市實(shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。
第二章 資金籌集
第六條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同步繳納，在試點(diǎn)階段由保費(fèi)征繳部門從現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中同步征收。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，原則上單位和個(gè)人繳費(fèi)按同比例分擔(dān)。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)為：
?。ㄒ唬┰诼毬毠挝焕U納部分以用人單位按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.125%繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，試點(diǎn)前兩年（2021-2022年），為不增加用人單位負(fù)擔(dān)，按月從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃撥。
?。ǘ┰诼毬毠€(gè)人按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.125%繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)，可從其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中按月代扣代繳。
?。ㄈ┩诵萑藛T按基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃入個(gè)人賬戶計(jì)算基數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)（無(wú)計(jì)算基數(shù)的或基數(shù)低于1000元的按1000元為繳費(fèi)基數(shù)），由個(gè)人按0.125%的比例，按月繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)，從其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中代扣代繳。
?。ㄋ模╈`活就業(yè)人員參照用人單位職工以其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，按0.25%的比例繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)，其中：應(yīng)由單位繳納部分從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃撥；個(gè)人按0.125%的比例，全年一次性繳納，可從其職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中代扣代繳。
第七條 自然人、法人或其他組織對(duì)福州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的捐助，以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為受捐對(duì)象，捐助資金歸入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。
第三章 失能評(píng)估
第八條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估(以下簡(jiǎn)稱“失能評(píng)估”)是指依申請(qǐng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員基本生活自理障礙程度(喪失基本生活自理能力程度)的評(píng)估。評(píng)估結(jié)論為重度失能的，作為享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。
第九條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)失能評(píng)估工作統(tǒng)籌管理，制定本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。國(guó)家局頒布全國(guó)統(tǒng)一的失能評(píng)定辦法后，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整完善。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供失能評(píng)估的經(jīng)辦服務(wù)，可按規(guī)定將受理、審核、協(xié)議履行、管理考核等部分業(yè)務(wù)委托經(jīng)辦。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能評(píng)估具體業(yè)務(wù)管理工作，制定評(píng)估流程，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、考核。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定將符合條件的評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理范圍并與定點(diǎn)評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第十條 評(píng)估人員是指由評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)聘用，已在委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記,開(kāi)展失能評(píng)估工作的人員。醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)建立評(píng)估人員庫(kù)，評(píng)估人員分為評(píng)估員和評(píng)估專家。評(píng)估員要具備臨床、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)初級(jí)及以上專業(yè)職稱；評(píng)估專家要具備臨床、護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)專業(yè)中級(jí)及以上專業(yè)職稱。評(píng)估對(duì)象是指因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員（病情不穩(wěn)定或處于住院治療狀態(tài)除外）。
第十一條 評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)評(píng)估過(guò)程的質(zhì)量控制，嚴(yán)格按規(guī)定和服務(wù)協(xié)議開(kāi)展失能評(píng)估工作，自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督。評(píng)估人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策和失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)估行為，獨(dú)立、客觀、公正地開(kāi)展評(píng)估，提出評(píng)估意見(jiàn)。
第十二條 失能評(píng)估流程主要包括評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、復(fù)核與結(jié)論、公示與送達(dá)等環(huán)節(jié)。
第十三條 失能評(píng)估由申請(qǐng)人（評(píng)估對(duì)象本人或其監(jiān)護(hù)人、代理人）向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到失能評(píng)估申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)參保人的申請(qǐng)材料和申請(qǐng)條件進(jìn)行審核。申請(qǐng)人提供材料不完整的，應(yīng)當(dāng)一次性告知需要補(bǔ)正的全部材料。
提供材料完整、符合申請(qǐng)條件的，審核通過(guò)，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估對(duì)象實(shí)施評(píng)估;不符合申請(qǐng)條件的，不予通過(guò)審核，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將審核結(jié)果告知申請(qǐng)人。
第十四條 參保人員有以下情況的不予受理失能評(píng)估申請(qǐng):
1.未參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的; 2.屬于基本醫(yī)療、工傷等社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的;
3.應(yīng)當(dāng)由第三人依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費(fèi)用，以及按照其他國(guó)家政策已享受護(hù)理待遇的;
4.經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療后，失能狀態(tài)持續(xù)不足6個(gè)月的;
5.距上次評(píng)估結(jié)論作出之日起，不足6個(gè)月且參保人病情及失能狀態(tài)無(wú)明顯變化的。
第十五條 對(duì)于符合申請(qǐng)條件審核通過(guò)的參保人員，評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)組織評(píng)估人員依據(jù)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)估對(duì)象的失能情況等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)不少于兩名工作人員參加，其中至少需有1名評(píng)估人員。
第十六條 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)束后，評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估情況及有關(guān)資料等進(jìn)行復(fù)核，經(jīng)核實(shí)無(wú)誤后，提出評(píng)估結(jié)論。
第十七條 評(píng)估結(jié)論應(yīng)當(dāng)在評(píng)估對(duì)象所在社區(qū)委員會(huì)、醫(yī)保部門網(wǎng)站等范圍內(nèi)公示，公示期為5個(gè)工作日。必要時(shí)，也可在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)對(duì)評(píng)估對(duì)象的基本生活自理情況進(jìn)行走訪調(diào)查。
經(jīng)公示無(wú)異議的，評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)出具失能評(píng)估結(jié)論書(shū)，評(píng)估結(jié)論書(shū)有效期為1年，有效期滿前一個(gè)月由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)保障對(duì)象進(jìn)行重新評(píng)估。評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將失能評(píng)估結(jié)論書(shū)送達(dá)申請(qǐng)人。
第十八條 失能評(píng)估結(jié)論書(shū)應(yīng)載明評(píng)估對(duì)象基本信息、失能狀態(tài)介紹、失能評(píng)估等級(jí)結(jié)論、評(píng)估人及評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)等內(nèi)容，實(shí)行電子化管理。
第十九條 有下列情形之一的，可按規(guī)定復(fù)核評(píng)估:
1.申請(qǐng)人對(duì)失能評(píng)估結(jié)論有異議的，在15個(gè)工作日內(nèi)，提出復(fù)核評(píng)估申請(qǐng)，并按要求提供相關(guān)復(fù)核材料。
2.對(duì)公示內(nèi)容有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向相應(yīng)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名反映具體情況，經(jīng)核實(shí)符合復(fù)核評(píng)估要求的，組織復(fù)核評(píng)估。
第二十條 申請(qǐng)人如有異議，可向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核評(píng)估申請(qǐng)，由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)(作出原評(píng)估結(jié)論的機(jī)構(gòu)除外)安排評(píng)估專家?guī)斐蓡T進(jìn)行復(fù)核評(píng)估，復(fù)核評(píng)估結(jié)論為最終評(píng)估結(jié)論。
委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能評(píng)估的復(fù)核評(píng)估，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失能評(píng)估的爭(zhēng)議處理，對(duì)因爭(zhēng)議處理需聘請(qǐng)專家產(chǎn)生的費(fèi)用由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十一條 復(fù)核評(píng)估結(jié)果與初評(píng)結(jié)果一致的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由本人承擔(dān);復(fù)核評(píng)估與初評(píng)結(jié)果不一致的，復(fù)評(píng)費(fèi)用由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第二十二條 評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、代理人認(rèn)為評(píng)估對(duì)象失能狀態(tài)發(fā)生明顯變化，與當(dāng)前評(píng)估結(jié)論不一致的，可以申請(qǐng)重新評(píng)估。醫(yī)療保障部門通過(guò)抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人失能狀態(tài)與現(xiàn)評(píng)估結(jié)論不一致的，可要求重新評(píng)估。
重新評(píng)估流程按照首次評(píng)估流程執(zhí)行，其中應(yīng)醫(yī)療保障部門或委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等要求重新評(píng)估的，可不經(jīng)過(guò)“申請(qǐng)”環(huán)節(jié)。
第四章 服務(wù)供給
第二十三條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入及管理辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂全市統(tǒng)一定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式、考核等內(nèi)容后實(shí)行協(xié)議管理。
第二十四條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行護(hù)理項(xiàng)目管理，項(xiàng)目范圍為重度失能人員基本生活照料以及與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理項(xiàng)目的具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第二十五條 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理機(jī)構(gòu)，可根據(jù)自身服務(wù)能力自愿向所在地委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理等類別的服務(wù)項(xiàng)目。
第二十六條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)與重度失能人員或其代理人協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，接受委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和協(xié)議管理；應(yīng)建立待遇享受對(duì)象檔案報(bào)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。要按照長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定提供護(hù)理服務(wù)，不得推諉或限制合理的護(hù)理需求；必須按照價(jià)格管理部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并予以公示，并向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。
第二十七條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有發(fā)生違反協(xié)議約定情形的，由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定予以處理直至解除服務(wù)協(xié)議，違約行為涉及的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以全額追回。
第二十八條 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)所在機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的政策業(yè)務(wù)、專業(yè)技能等培訓(xùn)力度，并按要求參加相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。
第五章 待遇支付
第二十九條 經(jīng)失能評(píng)估，達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)的保障對(duì)象,在評(píng)估結(jié)論書(shū)生效并與護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議次日起開(kāi)始享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
第三十條 經(jīng)評(píng)估符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付條件的失能人員,可根據(jù)實(shí)際情況自行選擇以下兩種服務(wù)方式，并享受相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)待遇：
?。ㄒ唬C(jī)構(gòu)護(hù)理。
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理。指取得衛(wèi)生健康部門行政許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能為參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)。
2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理。指依法登記并取得設(shè)立許可或備案的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能為參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理服務(wù)。
?。ǘ┚蛹易o(hù)理。指在依法登記并取得民政部門、衛(wèi)健部門設(shè)立許可或備案的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能為參保人員提供上門護(hù)理服務(wù)。
保障對(duì)象病情和失能程度發(fā)生變化，其護(hù)理方式可在機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理間相互轉(zhuǎn)換，從轉(zhuǎn)換變更的次日起按新的服務(wù)方式享受護(hù)理待遇，不得重復(fù)享受。
第三十一條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)，所發(fā)生的與基本護(hù)理服務(wù)相關(guān)的服務(wù)費(fèi)，按標(biāo)準(zhǔn)納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付。
第三十二條 屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的護(hù)理費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行限額管理，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例分擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定。
第三十三條 參保人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)欠費(fèi)三個(gè)月（含）以內(nèi)的，在補(bǔ)繳欠費(fèi)后，欠費(fèi)期間可按正常參保人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)三個(gè)月以上的，終止享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
參保人員停保中斷長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)關(guān)系后，中斷時(shí)間不超過(guò)三個(gè)月（含）的，應(yīng)以本人當(dāng)期繳費(fèi)工資為基數(shù)補(bǔ)繳后，中斷繳費(fèi)期間方可按正常參保人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。中斷時(shí)間超過(guò)三個(gè)月的，中斷期間不補(bǔ)繳，不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，從其續(xù)保繳費(fèi)到帳后方可繼續(xù)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
試點(diǎn)期間，參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，不辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移。
第三十四條 為避免重復(fù)享受待遇，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不得與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇同時(shí)享受。應(yīng)當(dāng)由交通事故、刑事案件、工傷保險(xiǎn)、醫(yī)療事故等第三人依法承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)等費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十五條 失能參保人員出現(xiàn)下列情形之一的，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇終止手續(xù)：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T死亡的;
?。ǘ┙?jīng)重新評(píng)估不滿足重度失能標(biāo)準(zhǔn)的；
第六章 經(jīng)辦管理
第三十六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)職責(zé)權(quán)限具體負(fù)責(zé)以下工作：
（一）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保登記工作。
?。ǘ┲贫ń?jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與管理辦法；
?。ㄈ┲笇?dǎo)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定全市統(tǒng)一的服務(wù)協(xié)議；
?。ㄋ模┡c委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理；
?。ㄎ澹╅L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用劃撥和清算工作；
?。┙邮芷髽I(yè)、單位與個(gè)人慈善捐助；
?。ㄆ撸┪薪?jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與考核工作。
第三十七條 市醫(yī)療保障行政部門通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式委托第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分業(yè)務(wù)，經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)（含評(píng)估費(fèi)用）不超過(guò)征收保費(fèi)的5%，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦協(xié)議，具體明確雙方權(quán)利和義務(wù)。經(jīng)辦業(yè)務(wù)包括：
?。ㄒ唬╅L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳培訓(xùn)、服務(wù)咨詢、投訴舉報(bào)、評(píng)估人員、護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)；
?。ǘ┳o(hù)理機(jī)構(gòu)、失能評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理；
?。ㄈ╅L(zhǎng)期失能人員待遇與服務(wù)提供方式的確定；
?。ㄋ模╅L(zhǎng)期失能人員的實(shí)名制管理；
?。ㄎ澹╅L(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管；
?。╅L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用審核、結(jié)算和支付工作；
?。ㄆ撸┗苏{(diào)查和協(xié)助信息系統(tǒng)維護(hù)及操作培訓(xùn)；
?。ò耍╅L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)檔案管理。
第三十八條 保障對(duì)象發(fā)生的政策范圍內(nèi)的護(hù)理費(fèi)用，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)及定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的考核情況，按月制作清單與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十九條 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)管理制度執(zhí)行。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合業(yè)務(wù)需求，預(yù)撥部分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金至委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月提出支出計(jì)劃，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后完成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金劃撥。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。試點(diǎn)階段，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)余全部返還醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四十條 市醫(yī)保信息機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)功能開(kāi)發(fā)、維護(hù)，并指導(dǎo)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好操作培訓(xùn)工作，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，具體參與實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門與衛(wèi)健、民政、人社、定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，確保信息系統(tǒng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上申報(bào)、費(fèi)用結(jié)算及服務(wù)監(jiān)控等功能，滿足長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息化發(fā)展要求。
第七章 績(jī)效考核
第四十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核與退出機(jī)制，預(yù)留一定比例委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)作為服務(wù)質(zhì)量保證金，將經(jīng)辦服務(wù)、失能評(píng)估、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與管理、結(jié)算審核等應(yīng)由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)落實(shí)情況作為考核評(píng)價(jià)內(nèi)容，與經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用相掛鉤，于年終考核后進(jìn)行結(jié)算，對(duì)未能履行服務(wù)協(xié)議的委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別按情節(jié)輕重給予警告約談、通報(bào)批評(píng)及退出處理。
第八章 監(jiān)督管理
第四十二條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部控制機(jī)制、運(yùn)行分析、日常巡查、投訴處理等管理制度，加強(qiáng)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、監(jiān)督和考核。
第四十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依協(xié)議對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核，建立爭(zhēng)議處理等管理機(jī)制，確?；鹌胶膺\(yùn)行和安全可靠。
第四十四條 醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金使用情況、醫(yī)療服務(wù)行為等進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門、財(cái)政部門對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行監(jiān)督管理。
第四十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人等存在違法違規(guī)行為，屬于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理；違反法律、法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十六條 評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員、護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員應(yīng)嚴(yán)格按照《市醫(yī)保局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障信息和數(shù)據(jù)安全管理的通知》（榕醫(yī)保文〔2019〕73號(hào)）要求，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)數(shù)據(jù)安全管理，如發(fā)生信息泄露，或未經(jīng)允許用于其他用途的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
第九章 附則
第四十七條 市醫(yī)療保障部門可根據(jù)試點(diǎn)情況，會(huì)同相關(guān)部門按照部門職責(zé)對(duì)本辦法內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善。國(guó)家、省對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門按照最新文件精神執(zhí)行。
第四十八條 本細(xì)則與《福州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的實(shí)施方案》同時(shí)施行，實(shí)施過(guò)程中的具體問(wèn)題，由福州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
閩公網(wǎng)安備：
