羅源縣2020年“4·13”較大道路運輸事故調查報告
2020年4月13日6時16分左右，在羅源縣104國道渡頭段，一輛運載水泥管樁的重型半掛牽引車途經(jīng)長下坡路段，車輛失控撞上路邊民房，造成9人死亡10人受傷，直接經(jīng)濟損失約1200萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、省政府辦公廳《關于印發(fā)〈福建省較大以上道路交通事故應急救援、善后處理和事故調查工作暫行規(guī)定〉的通知》（閩政辦〔2016〕142號），并經(jīng)市政府同意，4月15日，由市應急管理局牽頭市交通運輸局、市公安局、市總工會、羅源縣政府等單位成立福州市人民政府羅源縣“4·13”較大道路運輸事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請市紀委監(jiān)委派員參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和隱患整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）相關企業(yè)情況
1、福州大運行物流有限公司，涉事車輛閩A5K069號重型半掛牽引車屬于福州大運行物流有限公司，注冊地址為閩侯縣祥謙鎮(zhèn)蘭圃村公路邊5號-1，法定代表人為陳玲；2017年1月9日該公司取得閩侯縣運輸管理所核發(fā)的《道路運輸經(jīng)營許可證》，主要從事道路普通貨物運輸。公司現(xiàn)有13輛重型貨車、8輛掛車，所有車輛均持有效證件，營運手續(xù)正常。公司主要負責人陳玲，取得主要負責人《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，有效期2019年4月30日至2022年4月29日。2019年3月12日，閩侯縣交通運輸綜合保障中心林展云、葉玲和縣交通綜合執(zhí)法大隊鄭孫定三人通過雙隨機安全檢查對大運行物流有限公司進行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯問題。
2、福建省大地管樁有限公司，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：913501057531430060，法定代表人：楊金輝，有限責任公司(臺港澳法人獨資)，注冊資本：850 萬美元，注冊時間：2003-09月，注冊地址：福州市馬尾區(qū)亭江鎮(zhèn)長洋路 279 號（自貿試驗區(qū)內），營業(yè)期限：2003-09-23 至 2053-09-22,經(jīng)營范圍： 預應力混凝土管樁，PC 鋼筋、方樁及水泥構件產(chǎn)品、商品混凝土等新型建筑材料的生產(chǎn)。該公司系涉事水泥管樁托運人。
（二）肇事車輛情況
1、車頭：車牌號為閩A5K069 ，車主為福州大運行物流有限公司，車輛類型為重型半掛牽引車，品牌型號為大運牌，準牽引總質量40000kg。該車《行駛證》檢驗有效期至2020年11月份?！稜I運證》年審至2020年11月有效。車輛綜合性能檢測正常，檢測日期為2019年10月8日（綜檢企業(yè)為福州順泰機動車安全監(jiān)測有限公司），車輛技術等級為一級。該車已安裝GPS，該車GPS裝置運行正常。2020年4月8日，羅源縣交警大隊在江濱北路查處陳勇駕駛閩A5K069超載行為，予以罰款500元，記6分。
2、掛車：掛車牌號為閩A8461掛，品牌為閩峰，車主為福州昺順運輸有限公司（屬福州晉安區(qū)），核定噸位32000kg。該車于2019年9月5日通過閩侯縣新安車輛服務有限公司進行安全技術檢驗，檢驗結果為合格，檢驗有效期止2020年6月30日。
該車輛于2020年3月26日和4月2日到連江縣東湖鎮(zhèn)飛石村國優(yōu)北201號李鵬所開的修理店檢測維修。
根據(jù)閩行健司鑒所〔2020〕痕（安全狀態(tài)）鑒字第31015號司法鑒定意見書，閩A5K039（閩A8461掛）號重型半掛牽引車下坡連續(xù)制動過程中，因摩擦片與制動鼓摩擦劇烈產(chǎn)生熱衰退導致制動摩擦力迅速下降。
（三）肇事駕駛人情況
肇事駕駛人陳勇，男，出生于1982年11月，福州晉安區(qū)人，于 2019 年 12月份入職福州大運行物流有限公司。該駕駛人的《駕駛證》由福州市交警支隊核發(fā)，證號3501111198211223919 ，初次領證日期為2002年11月5日，準駕車型A2E，有效期至2024年11月5日；《道路從業(yè)資格證》由福州市運管處核發(fā)，證號3501000020008028263，初次領證時間為 2007 年 6月20日，從業(yè)資格類別為道路貨運、巡游出租車駕駛員，有效期至2023年8月25日。
（四）事故道路情況
1、事故路段情況
104國道羅源縣五里至白塔段公路工程采用二級公路標準設計，設計速度60公里/小時，村鎮(zhèn)路段按40公里/小時，整體式路基寬17米，分離式路基單幅寬9米，全長7.521公里，水泥混凝土路面。 事故點位于K0+200交叉口處。
本次交通事故發(fā)生于羅源縣松山鎮(zhèn)渡頭村新國道路段處，屬長下坡，連續(xù)下坡長度約3.7公里，接轉彎（轉彎半徑200），且有平面交叉口（K0+200）路段。事故點是“Y”型交叉路口，設有交通信號燈控制，水泥路面，國道104線路寬19米，設有中央隔離金屬護欄，并劃有車道分界線；國道104線舊路路寬7米，交叉處設有導流島，路口處均劃有人行橫道線，事故路段為下長坡坡底彎道路段，彎道曲線半徑為200米，坡度為2.77%,設有“限速40km/h”標志，路面干燥，視線良好。事故路段兩側邊溝(截水溝、坡腳護坡道)外緣距離兩側的建筑物最窄處為2.3米。
2、該道路路段發(fā)生事故情況
該道路2019年1月23日建成通車到較大事故發(fā)生共發(fā)生過4起交通事故。2019年6月28日，一輛重型罐式貨車發(fā)生失控先后撞向一輛輕型普通貨車和一輛小型轎車，造成4人輕度受傷。9月13日，一輛重型半掛牽引車發(fā)生失控側滑沖向山體，造成1人輕度受傷。10月20日，一輛重型自卸貨車倒車時與一輛重型自卸貨車相碰，造成1人輕度受傷。11月15日，一輛自卸貨車碰撞路中央水泥護欄，造成1人輕度受傷。
3、避險車道增設情況
該道路設計單位認為本項目線位對原G104國道進行優(yōu)化改善，改進城為近城，提高了道路的安全性，因此本次設計不考慮避險車道的設計。104國道羅源縣五里至白塔段公路于2019年1月23日通過驗收。2019年4月23日召開的交通設施完善項目施工圖審查會，專家提出“建議在合理位置增設避險車道”。2019年6月和9月在104國道渡頭村段發(fā)生兩起交通事故造成5人受傷，4車嚴重損壞。9月17日縣道安辦發(fā)文縣交通運輸局《關于對道路交通安全隱患進行整改的通知》（羅道安辦〔2019〕31號），11月4日縣政府召開專題會議（〔2019〕199號）及11月15日縣政府常務會議紀要（〔2019〕33號）:“原則同意啟動松山渡頭至呂洞段公路避險車道項目建設”。2019年12月委托福州路信設計有限公司進行增設避險車道施工圖設計。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年4月12日22時左右，陳勇駕駛閩A5K069號重型半掛牽引車（后牽引閩A8461掛號重型欄板半掛車）,車上裝載水泥管樁，從福建省大地管樁有限公司出發(fā)，經(jīng)G228國道—G104國道，12日22時50分左右到達連江縣東湖鎮(zhèn)；13日05點30分，東湖鎮(zhèn)出發(fā)從104國道往羅源方向；06時16分，在途經(jīng)國道104線2249公里680米處交叉路口（渡頭村路段）時,車輛左側翻，車輛和所載水泥管樁沖向路左先后碰撞隔離護欄、路沿石、信號燈桿及位于道路左側外停放的車輛、建筑物和人員，造成9人死亡10人受傷。重型半掛車核定載質量32000kg，實際過磅貨物總質量為65680kg。事故發(fā)生前，在06:07:34-06:13:53時段，該車輛處于40-54K m/h區(qū)間內中速行駛（羅源縣白塔鄉(xiāng)至安井頭路段）;在06:14:04(蓮花至前房村路段）-06:16:11(事故路段）時段，該車輛處于自61K m/h持續(xù)加速至103Km/h的超速行駛狀態(tài),事故發(fā)生時，肇事貨車行駛速度不低于97公里/小時，事故點限速40公里/小時。
（二）事故應急處置及善后工作情況
事故發(fā)生后，羅源縣政府立即啟動應急救援預案，分組開展傷員搶救、傷亡人員善后安置、事故調查、交通秩序管理、媒體輿情聯(lián)絡與信息報送等工作。
受省委副書記、市委書記王寧指派，福州市尤猛軍市長、林飛常務副市長、潘東升副市長、林中麟副市長等市領導，市應急、公安、交通等部門和羅源縣有關方面第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場處置、事故調查、醫(yī)療救治、善后處理等工作。省應急管理廳、公安廳、交通廳等部門領導也到現(xiàn)場指導救援處置工作。
羅源縣及時組建“一對一”小組負責傷者救治、逝者善后、家屬接待等工作，積極協(xié)調閩A5K069號重型半掛牽引車投保的平安保險公司墊付9名死者36萬元喪葬費用，協(xié)調保險公司、肇事車方支付12萬元傷者治療醫(yī)藥費用。截至5月18日，9名死者（含肇事司機）遺體均已火化安葬，8名死者家屬已領取事故賠償款。
三、事故原因和性質
根據(jù)羅源縣公安交警大隊2020年4月26日出具的《道路交通事故認定書》（第350123120200000031號）以及事故調查組對相關單位、人員的調查，對造成這次事故的原因分析如下：
（一）直接原因
陳勇駕駛載物超過核定載質量且捆扎不牢的閩A5K069號重型半掛牽引車（后牽引閩A8461掛號重型欄板半掛車）,途經(jīng)事故下長坡路段，未按操作規(guī)范安全駕駛，致制動性能熱衰退，造成車輛制動性能下降后失控，是造成事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、福州大運行物流有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。未對肇事駕駛員陳勇進行安全教育培訓；未教育和督促陳勇嚴格遵守國家道路交通安全有關法律、法規(guī)；對車輛的二級維護不到位，沒有安排車輛到二類以上機動車維修點進行維護；未健全安全事故隱患排查治理制度，未采取有效管理措施及時消除事故隱患，對長期違法超載運輸水泥管樁的行為失控失管。
2、福建省大地管樁有限公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。未與運輸承包單位明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，未對運輸承包單位在其場地內的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調、管理；未落實交通運輸管理部門有關貨運源頭單位的安全管理規(guī)定，導致超載運輸水泥管樁的車輛出廠上路。
3、羅源縣政府隱患排查治理不到位，在隱患未整改到位的情況下，沒有督促相關單位采取有效措施管控事故風險；
4、羅源縣交通運輸局推動事故路段增設避險車道不夠有力，對負責整改的交通信號燈、電子警察及區(qū)間測速設備均未盡快組織驗收、移交公安交警部門；作為治超牽頭單位，落實常態(tài)化制度化治超不力，在道路交通隱患未排除情況下，未采取有效措施，管控事故風險；
5、松山鎮(zhèn)政府雖然對事故路段隱患進行了排查并上報，但是對該路段周邊流動攤點排查治理不到位，未充分評估事故點人員聚集可能產(chǎn)生的風險；
6、松山派出所對重點路段打擊超載超限行為不夠有力，沒有形成高壓態(tài)勢；
7、閩侯縣交通運輸局作為福州大運行物流有限公司行業(yè)監(jiān)管部門，日常監(jiān)督管理不到位，對企業(yè)存在長期超載行為失管失察。
8、馬尾區(qū)交通運輸局排查貨運源頭企業(yè)不夠到位，對在長期運輸過程存在大量違法違規(guī)行為的運輸企業(yè)和與之相關聯(lián)的貨運源頭企業(yè)沒有列入重點監(jiān)管；
9、連江縣飛石治超站落實24小時勤務制度不到位，在肇事車輛通過時沒有及時發(fā)現(xiàn)查處；
10、交通運輸、公安交通管理部門治超聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化制度化工作不夠落實，信息共享，案件協(xié)查機制不夠健全。
（三）事故性質
經(jīng)調查認定，羅源縣“4·13”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任和處理建議
（一）建議移交司法機關人員
1、陳勇，閩A5K069號重型半掛牽引車駕駛人，涉嫌犯罪，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責任。
2、柴可信，中共黨員，福州大運行物流有限公司實際控制人 ，企業(yè)主體責任落實不到位，企業(yè)運輸長期存在超載行為，對駕駛員管理教育不到位，對本起事故負有直接管理責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
（二）有關公職人員
對于在事故調查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料，已移交福州市紀委監(jiān)委。對有關人員的黨紀政務處分和有關單位的處理意見，由福州市紀委監(jiān)委提出；涉嫌刑事犯罪人員，由福州市紀委監(jiān)委移交司法機關處理。
（三）建議給予行政處罰的單位和人員
1、福州大運行物流有限公司，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，建議由福州市應急管理局予以行政處罰。
2、陳玲，福州大運行物流有限公司法定代表人，未履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，建議由福州市應急管理局予以行政處罰。
3、福建省大地管樁有限公司，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未落實企業(yè)合法裝載責任，對裝載存在超載行為失管失查，建議由福州市應急管理局予以行政處罰。涉嫌違法的有關人員，建議移送司法機關進一步調查處理。
4、楊金輝，中共黨員，福建省大地管樁有限公司法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)管理制度不健全，隱患排查不到位，建議由福州市應急管理局予以行政處罰。
（四）建議由企業(yè)處理人員
1、楊曉彬，福建大地管樁有限公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)安全工作，落實隱患排查制度不到位，建議由福建大地管樁有限公司予以處理。
2、何文軍，中共黨員，福建大地管樁有限公司環(huán)安部主任，落實隱患排查制度不到位，建議由福建大地管樁有限公司予以處理。
（五）對相關單位的處理建議
1、羅源縣交警大隊，按照勤務安排2020年1月1日至4月12日共在事故路段沿線共查處32起超載違法行為，但未按照相關規(guī)定及時將貨運車輛違法行為抄告給同級交通運輸管理部門，建議由羅源縣公安局通報批評。
2、馬尾區(qū)交通運輸局，排查貨運源頭企業(yè)不夠到位，對在長期運輸過程存在大量違法違規(guī)行為的運輸企業(yè)和與之相關聯(lián)的貨運源頭企業(yè)沒有列入重點監(jiān)管，建議由馬尾區(qū)政府通報批評。
3、羅源縣政府隱患排查治理不夠到位，落實治超政府主體責任不夠到位。責成羅源縣政府向市政府作出深刻檢查，并提出整改措施；
4、市交通運輸局指導本系統(tǒng)道路交通隱患整治不夠到位，全市治超聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化制度化不夠落實，由市安委會予以通報批評。
5、中交第一公路勘察設計研究院有限公司對增設避險車道論證不夠充分等問題，建議由其主管單位處理。
五、事故防范措施建議
一、羅源縣政府要加大事故隱患排查治理力度，制定切實可行的隱患整改方案，推進事故路段隱患整改，深入開展104國道沿線加強提升工程，砍伐沿線遮擋視線樹木，增設路面減速震蕩標線、指示標線以及標志標牌，增設中央組合式護欄，增加部分波形護欄和渠化島防撞護欄等；加快推進104國道避險車道和卸載場建設；同時要加強隱患整改期間風險管控，落實政府治超主體責任，加大常態(tài)化流動聯(lián)合執(zhí)法力度，加強路面管控，嚴厲打擊超載超限違法行為，對已經(jīng)安裝的監(jiān)控，包括限速探頭等安全設施要盡快投入使用，防范事故發(fā)生。
二、交通運輸管理部門一是要切實履行治理超載超限牽頭責任，盡快建立治超工作聯(lián)席會議制度，明確各組成部門職責，推進完善“國家統(tǒng)一領導、地方政府負責、部門協(xié)作實施、責任倒查保障”工作機制，形成治超綜合治理合力；二是要進一步推進治超聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化制度化，落實聯(lián)合執(zhí)法工作聯(lián)席會議。交通運輸、公安部門要指定相應數(shù)量的專職治超執(zhí)法人員全面進駐公路治超檢測站（點）聯(lián)合執(zhí)法，保障聯(lián)合執(zhí)法需求。對于未設置公路治超檢測站（點）的地區(qū)，要成立交通運輸、公安部門的聯(lián)合執(zhí)法隊伍，共同制定詳細的勤務工作計劃開展流動治超；對于本轄區(qū)國省干線存在故意繞行逃避檢測或者短途超限運輸情形的路段和重點農(nóng)村公路要開展定期和不定期的流動聯(lián)合治超。三是要大力推進貨物裝載源頭管理制度化。建立并落實貨運車輛裝載、計量、放行、責任追究等制度，確保出場（站）貨車合法裝載；要依托聯(lián)席會議制度，明確行業(yè)主管部門對貨物裝載源頭企業(yè)合法裝載的監(jiān)管職責，同時建立信息通報和案件協(xié)查移送機制，形成監(jiān)管合力。四是要加大公路安全隱患治理力度。五是要加強貨運市場和維修市場秩序的管理。
三、公安交通管理部門一是要加強路面秩序管控，對容易出現(xiàn)的超載貨車快遞物流站場、工業(yè)園區(qū)、建筑工地、貨運站場、港口碼頭、大件貨物集散中心等裝載源頭周邊道路，城市周邊道路、高速公路、國省道等超載違法突出的重點路段，要加強執(zhí)法形成嚴管高壓態(tài)勢：二是要加強信息通報，建立信息共享、信息通報、完善聯(lián)勤聯(lián)動等工作機制，形成整治合力；三是排查治理道路隱患。加大對臨水臨崖、急彎陡坡、隧道橋梁、交叉路口、公路沿線擺攤設點的隱患排查，依托道安辦推動隱患整治措施落到實處。
福州市人民政府羅源縣“4·13”
較大道路運輸事故調查組
2020年6月15日
閩公網(wǎng)安備：
