長(zhǎng)樂(lè)福建永旺建工集團(tuán)“11.10”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告
2023年11月10日8時(shí)許，福建永旺建工集團(tuán)有限公司在長(zhǎng)樂(lè)區(qū)首占鎮(zhèn)和諧路與海峽路交叉口地下污水管網(wǎng)施工紫外光固化修復(fù)段（紫外光固化施工已完成）拆除堵水氣囊過(guò)程中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約516萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，省長(zhǎng)趙龍，省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)郭寧寧，省委常委、福州市委書(shū)記林寶金，副省長(zhǎng)林文斌，市長(zhǎng)吳賢德等領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故處置工作分別作出指示批示，要求第一時(shí)間開(kāi)展事故救援、傷者救治、原因調(diào)查、善后處置等工作，并舉一反三，杜絕此類事故再次發(fā)生。省應(yīng)急管理廳黃德學(xué)副廳長(zhǎng)、省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳李智勇副廳長(zhǎng)、福州市人民政府張定鋒常務(wù)副市長(zhǎng)、福州市應(yīng)急管理局任立明副局長(zhǎng)相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急救援、分析事故原因。
11月17日省政府安委會(huì)對(duì)該起事故調(diào)查實(shí)行掛牌督辦。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2023 年11月11日，福州市應(yīng)急管理局牽頭市公安局、城鄉(xiāng)建設(shè)局、總工會(huì)及長(zhǎng)樂(lè)區(qū)人民政府等單位成立事故調(diào)查組，依法對(duì)該起事故展開(kāi)調(diào)查，并聘請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查。市紀(jì)委監(jiān)委也成立追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組，對(duì)有關(guān)單位公職人員和黨員涉嫌違紀(jì)違法問(wèn)題開(kāi)展審查調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故經(jīng)過(guò)、事故原因、人員傷亡情況、直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，總結(jié)教訓(xùn)，提出了事故相關(guān)防范及整改措施。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，長(zhǎng)樂(lè)福建永旺建工集團(tuán)“11.10”較大中毒窒息事故是一起因企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理松散，員工未按操作規(guī)程作業(yè)，未經(jīng)作業(yè)審批，未確認(rèn)下井作業(yè)條件，未佩戴安全防護(hù)裝備，擅自在硫化氫氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)的環(huán)境下違規(guī)作業(yè)，其他員工盲目施救造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
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事故工程為首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程，該工程屬于長(zhǎng)樂(lè)區(qū)污水處理廠及配套管網(wǎng)建設(shè)工程的一個(gè)子工程。長(zhǎng)樂(lè)區(qū)污水處理廠及配套管網(wǎng)建設(shè)工程總投資64421.7萬(wàn)元，共分為六個(gè)子項(xiàng)實(shí)施。兩個(gè)污水處理廠各一個(gè)子項(xiàng)，配套管網(wǎng)分四個(gè)子項(xiàng)。兩個(gè)污水處理廠子項(xiàng)因?yàn)橛行略鲇玫兀修k理建筑工程施工許可證，四個(gè)管網(wǎng)子項(xiàng)根據(jù)市建設(shè)局《關(guān)于城區(qū)供排水管網(wǎng)新改擴(kuò)建工程辦理施工許可證相關(guān)事宜的批復(fù)》（榕建政務(wù)[2023]25號(hào)）精神，無(wú)需辦理建筑工程施工許可證。
首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程總投資額3326.02806萬(wàn)元，項(xiàng)目工程為對(duì)首占一區(qū)市政污水管網(wǎng)存在的病害進(jìn)行修復(fù)，項(xiàng)目范圍為西起營(yíng)融線，東至海峽路，北臨S203，南至營(yíng)濱路，擬修復(fù)污水管網(wǎng)總長(zhǎng)約10.4Km。招標(biāo)代理單位為福州中天建工程管理有限公司，招標(biāo)控制價(jià)為33596243元。經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)于2023年5月6日確認(rèn)中標(biāo)單位為福建永旺建工集團(tuán)有限公司，中標(biāo)價(jià)33260280.57元，下浮率1%。項(xiàng)目工期18個(gè)月，2023年6月9日開(kāi)工，截止事發(fā)已完成管道施工3.5公里，清淤排查4.3公里，完成項(xiàng)目投資額47.23%。福建永旺建工集團(tuán)有限公司將非開(kāi)挖修復(fù)部分分包給福建兆億環(huán)境科技有限公司施工。
?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況
1.建設(shè)單位：福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)城市排水有限公司（以下簡(jiǎn)稱“城市排水公司”），營(yíng)業(yè)期限：2022 年5月20 日至無(wú)固定期限，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350182MA8W031H4G，法定代表人：陳航，注冊(cè)地址：福建省福州市長(zhǎng)樂(lè)區(qū)航城街道龍門村長(zhǎng)蓮路8號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：污水處理及其再生利用（除環(huán)境質(zhì)量檢測(cè)、污染源檢查服務(wù)）；防洪除澇設(shè)施管理；市政設(shè)施管理（除環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測(cè)、污染源檢查服務(wù)）；工程管理服務(wù)；土石方工程施工（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工（除核電站建設(shè)經(jīng)營(yíng)、民用機(jī)場(chǎng)建設(shè)）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。
公司與安全相關(guān)的主要人員：
（1）陳航，法定代表人，總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。未取得住建部門頒發(fā)的證書(shū)。
?。?）陳道指，副總經(jīng)理兼建設(shè)管理部經(jīng)理，分管工程建設(shè)管理。未取得住建部門頒發(fā)的證書(shū)。
?。?）游金向，質(zhì)量安全部經(jīng)理，指導(dǎo)監(jiān)督公司質(zhì)量安全工作。未取得住建部門頒發(fā)的證書(shū)。
?。?）鄭呈棟，物資管理部職員，首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程業(yè)主代表，監(jiān)督施工單位安全文明施工。未取得住建部門頒發(fā)的證書(shū)。
2.施工單位：福建永旺建工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“永旺建工公司”），營(yíng)業(yè)期限：2003年11月7日至無(wú)固定期限，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350800157860316E，法定代表人：邱志民，注冊(cè)資本：10333萬(wàn)元人民幣，注冊(cè)地址：福建省龍巖市新羅區(qū)西陂街道華蓮社區(qū)龍巖大道中280號(hào)C幢301室。經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包等（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；施工專業(yè)作業(yè)；建筑勞務(wù)分包等（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。
該公司2022年12月23日取得福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包壹級(jí)，市政公用工程施工總承包壹級(jí)，有效期至2023年12月31日。2023年5月6日取得福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期至2026年5月5日。
該公司為事故發(fā)生項(xiàng)目配備項(xiàng)目經(jīng)理1人，技術(shù)負(fù)責(zé)人1人，安全員2人，材料員1人，設(shè)備安裝施工員1人，市政施工員1人，質(zhì)量員1人，機(jī)械員1人，勞務(wù)員1人。項(xiàng)目部制定了有限空間作業(yè)管理制度，但有限空間作業(yè)管理不規(guī)范，有限空間安全教育培訓(xùn)不到位，有限空間作業(yè)未閉環(huán)管理。
公司與安全相關(guān)的主要人員：
（1）邱志民，法定代表人、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司的全面工作。持有福建省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》（閩建安A（2021）7343453），有效期：2026年04月27日。
?。?）廖偉藝，首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程全面工作。持有住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)一級(jí)建造師注冊(cè)證書(shū)》，注冊(cè)編號(hào)：閩13520192020003292，聘用企業(yè)：永旺建工公司，注冊(cè)專業(yè)：市政公用工程，有效期：2024年04月15日；持有龍巖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》（閩建安B（2020）7292376），有效期：2024年10月31日。
（3）尹鵬，永旺建工公司員工，首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目安全員，指導(dǎo)監(jiān)督工程安全工作。持有龍巖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》（閩建安C（2023）7000179），有效期：2026年01月03日。
?。?）張婷婷，永旺建工公司員工，首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程安全員，指導(dǎo)監(jiān)督工程安全工作。持有龍巖市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局頒發(fā)的《建筑施工企業(yè)專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)》（閩建安C（2021）7791531），有效期：2024年09月02日。
3.監(jiān)理單位：華聯(lián)世紀(jì)工程咨詢股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“華聯(lián)世紀(jì)公司”），營(yíng)業(yè)期限：2001年4月12日至無(wú)固定期限，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914400007278743825，法定代表人：查世偉，注冊(cè)地址：廣東省廣州市越秀區(qū)盤福路醫(yī)國(guó)后街1號(hào)大院自編1號(hào)6-8層。經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程監(jiān)理等。
該公司2022年1月28日取得廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號(hào)：E244005630），有效期至2023年12月31日，資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、電力工程監(jiān)理乙級(jí)、市政公用工程監(jiān)理乙級(jí)。
公司與安全相關(guān)的主要人員：
?。?）查世偉，華聯(lián)世紀(jì)公司法定代表人、董事長(zhǎng)。
（2）葉曾濤，注冊(cè)監(jiān)理工程師，注冊(cè)號(hào)：35013818，注冊(cè)單位：華聯(lián)世紀(jì)公司，注冊(cè)專業(yè)：房屋建筑工程、市政公用工程。2023年6月入職華聯(lián)世紀(jì)公司即任長(zhǎng)樂(lè)區(qū)污水處理廠及配套管網(wǎng)建設(shè)工程監(jiān)理總監(jiān)。
（3）張永杰，2023年7月13日取得廣東省建協(xié)職業(yè)技能鑒定中心頒發(fā)的《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域建設(shè)專業(yè)合格證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：0915879202300708468，名稱：監(jiān)理工程師，登記：中級(jí)，首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程監(jiān)理員。
4.分包單位：福建兆億環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“兆億環(huán)境公司”），營(yíng)業(yè)期限：2017年12月12日至2037年12月11日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350100MA31D1E81G，法定代表人：徐金華，執(zhí)行董事兼總經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，注冊(cè)地址：福建省福州市倉(cāng)山區(qū)建新鎮(zhèn)盤嶼路3號(hào)（原盤嶼路東側(cè)）奧體陽(yáng)光花園二期G -3#樓3層01辦公。經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目:建筑物清潔服務(wù);市政設(shè)施管理;機(jī)械設(shè)備租賃等（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項(xiàng)目:各類工程建設(shè)活動(dòng);建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè);建設(shè)工程勘察;測(cè)繪服務(wù);建筑勞務(wù)分包（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng),具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。
該公司未取得包括勞務(wù)分包的任何資質(zhì)證書(shū)。
公司與安全相關(guān)的主要人員：
?。?）徐金華，法定代表人，執(zhí)行董事兼總經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司的全面工作。持有中國(guó)城市規(guī)劃協(xié)會(huì)地下管線專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)的《城鎮(zhèn)排水管道檢測(cè)與評(píng)估及非開(kāi)挖修復(fù)證書(shū)》（證書(shū)編號(hào)：PS2021802），有效期：2024年05月15日。經(jīng)過(guò)永旺建工公司有限空間作業(yè)培訓(xùn)。事發(fā)時(shí)在大潤(rùn)發(fā)附近另一個(gè)施工點(diǎn)施工，接到員工郭聯(lián)強(qiáng)事故報(bào)告后，立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，第三個(gè)下井施救，在事故中中毒受傷，送醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)。
?。?）洪敏，監(jiān)事，負(fù)責(zé)下井作業(yè)，包括下井放抽水泵、清理污水管內(nèi)雜物、放置堵水氣囊。持有中國(guó)職業(yè)技術(shù)鑒定中心頒發(fā)的《職業(yè)技術(shù)能力證書(shū)》，專業(yè)：市政潛水員，級(jí)別：初級(jí)，證書(shū)編號(hào)：Costc2023AH1011308；持有中國(guó)職業(yè)技能鑒定中心頒發(fā)的《職業(yè)技術(shù)能力證書(shū)》，專業(yè)：有毒有害有限空間作業(yè)，級(jí)別：初級(jí)，證書(shū)編號(hào)：Costc2023B10114017；持有中國(guó)城市規(guī)劃協(xié)會(huì)地下管線專業(yè)委員會(huì)頒發(fā)的《城鎮(zhèn)排水管道檢測(cè)與評(píng)估及非開(kāi)挖修復(fù)證書(shū)》（證書(shū)編號(hào)：PS2022837），有效期：2025年04月25日。
?。?）胡國(guó)龍，兆億環(huán)境公司班組長(zhǎng)，持有中國(guó)職業(yè)技能鑒定中心頒發(fā)的《職業(yè)技術(shù)能力證書(shū)》，專業(yè)：有毒有害有限空間作業(yè)，級(jí)別：初級(jí)，證書(shū)編號(hào)：Costc2023B10114019。經(jīng)過(guò)永旺建工公司有限空間作業(yè)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)兆億環(huán)境公司施工管理和日常管理，負(fù)責(zé)回收堵水氣囊，第二個(gè)下井施救，在事故中死亡。
?。?）黃平，普工，未經(jīng)永旺建工公司有限空間作業(yè)培訓(xùn)，事故當(dāng)天在WJ725#井口收取堵水氣囊，因堵水氣囊無(wú)法順利取出下井查看，在事故中死亡。
?。?）彭劍，普工，未經(jīng)永旺建工公司有限空間作業(yè)培訓(xùn)，事故當(dāng)天在WJ725#井口收取堵水氣囊，第一個(gè)下井施救，在事故中死亡。
?。ㄈ┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)
2023年11月10日上午8時(shí)許，兆億環(huán)境公司胡國(guó)龍作業(yè)班組6人通過(guò)永旺建工公司內(nèi)部審批后向華聯(lián)世紀(jì)公司申請(qǐng)開(kāi)具《下井作業(yè)申請(qǐng)表》及《下井安全作業(yè)票》，申請(qǐng)作業(yè)井號(hào)為wj734#-wj737#，華聯(lián)世紀(jì)公司在首占一區(qū)管網(wǎng)修復(fù)工作協(xié)調(diào)群內(nèi)報(bào)備。施工班組前往wj734#-wj737#段施工前先到9日施工的WJ1141#井、WJ725#井回收堵水氣囊（未開(kāi)具《下井作業(yè)申請(qǐng)表》及《下井安全作業(yè)票》），胡國(guó)龍未進(jìn)行技術(shù)交底即組織人員回收堵水氣囊，胡國(guó)龍、郭聯(lián)強(qiáng)、蔣開(kāi)華在高水位WJ1141#井回收堵水氣囊，黃平、彭劍、張永華在低水位WJ725#井回收堵水氣囊。按操作要求，應(yīng)先收取低水位WJ725#井堵水氣囊后再通知高水位操作人員收取WJ1141#井堵水氣囊，但兩井操作人員未協(xié)同作業(yè)，高水位WJ1141#井操作人員胡國(guó)龍未等低水位WJ725#井收取堵水氣囊，便放氣收取WJ1141#井堵水氣囊，隨著堵水氣囊氣壓減小，WJ1141#井端頭污水及有毒氣體順著管道沖向下游，致使WJ725#井堵水氣囊因受污水沖擊無(wú)法順利取出。8點(diǎn)50分左右，WJ725#井操作人員黃平未經(jīng)審批及未穿戴任何防護(hù)設(shè)備情況下擅自下井查看，到井底后感到不適，黃平向張永華和彭劍招手求救，彭劍未穿戴任何防護(hù)設(shè)備下井施救，同時(shí)張永華向在WJ1141#井口作業(yè)的胡國(guó)龍3人呼救，胡國(guó)龍到現(xiàn)場(chǎng)后未穿戴任何防護(hù)設(shè)備下井施救，井下3人硫化氫中毒昏迷，8點(diǎn)56分，蔣開(kāi)華見(jiàn)狀立即撥打119報(bào)警求救。徐金華接到郭聯(lián)強(qiáng)電話后從附近開(kāi)車到現(xiàn)場(chǎng)，未穿戴任何防護(hù)設(shè)備下井施救，到井底后感到不適后拉動(dòng)繩梯叫上面的人拉他上去，此時(shí)消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與工人一起將徐金華拉上地面，送到120急救車搶救，后送醫(yī)院搶救脫離危險(xiǎn)，胡國(guó)龍、黃平、彭劍經(jīng)洪敏和消防救援人員拉上地面，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已無(wú)生命體征。
?。ㄋ模┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約516萬(wàn)。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
長(zhǎng)樂(lè)區(qū)政府接報(bào)后，林增祥副區(qū)長(zhǎng)迅速組織公安、應(yīng)急管理、消防救援、醫(yī)院等部門（單位），調(diào)派救援力量先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，成立交通疏導(dǎo)、搶險(xiǎn)救援、調(diào)查取證、輿情管控、善后處理、后勤保障6個(gè)工作小組組織應(yīng)急救援。8時(shí)57分，福州消防救援支隊(duì)指揮中心接警后，立即調(diào)派長(zhǎng)樂(lè)區(qū)航城消防站12名消防救援人員、2輛消防車趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。9時(shí)03分，消防救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，9時(shí)05分，救援人員和現(xiàn)場(chǎng)工人協(xié)力將被困人員徐金華救出，并送上救護(hù)車搶救。經(jīng)氣體檢測(cè)儀檢測(cè)，井下硫化氫等有毒氣體濃度超標(biāo)，救援人員聯(lián)系現(xiàn)場(chǎng)施工方堵塞上游排污管口，使用繩索下放備用氣瓶通風(fēng)吹掃，增氧降毒。9時(shí)30分，支隊(duì)指揮中心增派特勤三站7名消防救援人員、1輛消防車趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助處置。9時(shí)32分，排污管道水流變小，且通過(guò)氣瓶降毒，有毒氣體探測(cè)儀的檢測(cè)示數(shù)下降，井下環(huán)境滿足下井救援的條件，現(xiàn)場(chǎng)救援人員下井救援。9時(shí)58分，被困人員胡國(guó)龍拉出井口。救援人員再次下井偵查，但未發(fā)現(xiàn)另外兩名被困人員。洪敏主動(dòng)要求穿好防護(hù)服下井查找，10時(shí)44分，被困人員彭劍拉出井口。11時(shí)12分，被困人員黃平拉出井口。至此，井內(nèi)被困人員全部救出，現(xiàn)場(chǎng)救援結(jié)束。經(jīng)120 醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，最后被救出的 3 名被困人員均已無(wú)生命體征。
本次事故應(yīng)急救援反應(yīng)迅速，應(yīng)對(duì)有力，處置措施得當(dāng)，未發(fā)生次生衍生災(zāi)害，各項(xiàng)善后處理工作平穩(wěn)有序。
三、事故原因
?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;
11月10日8時(shí)許，胡國(guó)龍班組各3人分別到WJ1141#、WJ725#作業(yè)井收取堵水氣囊，但未按操作規(guī)程作業(yè)，WJ725#井位于污水管網(wǎng)的下游，應(yīng)該先于WJ1141#井收取堵水氣囊，但兩井的作業(yè)人員未協(xié)同作業(yè)，WJ1141#井堵水氣囊隨著氣壓減小，在污水的沖擊下，順利脫離管道，富含硫化氫的污水流入WJ1141#、WJ725#井及之間的管道，管內(nèi)硫化氫迅速達(dá)到可立即威脅生命和健康的濃度，WJ725#井堵水氣囊因受污水沖擊未能順利取出，未經(jīng)有限空間作業(yè)培訓(xùn)的黃平未穿戴任何防護(hù)設(shè)備擅自下井收取堵水氣囊，黃平中毒倒入污水中，事故發(fā)生，情急之下，彭劍、胡國(guó)龍、徐金華未穿戴任何防護(hù)設(shè)備盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。
?。ǘ╅g接原因
1.城市排水公司未認(rèn)真履行發(fā)包方安全生產(chǎn)管理職責(zé)。與永旺建工公司簽訂的《建筑工程施工合同》未將有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)列入安全生產(chǎn)管理范圍；履行發(fā)包方安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)不到位，安全管理浮于表面，對(duì)永旺建工公司有限空間作業(yè)審批、施工、完工驗(yàn)收、應(yīng)急演練、人員安全教育培訓(xùn)存在的諸多問(wèn)題監(jiān)督不到位；對(duì)永旺建工公司項(xiàng)目經(jīng)理廖偉藝、技術(shù)負(fù)責(zé)人李麗萍、材料員陳鳳艷、質(zhì)量員羅淑群等備案人員未在崗履職放任不管；對(duì)永旺建工公司違規(guī)將項(xiàng)目分包給不具備勞務(wù)資質(zhì)的兆億環(huán)境公司問(wèn)題監(jiān)管不到位；未將有限空間作業(yè)合同報(bào)送長(zhǎng)樂(lè)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局備查。
2.永旺建工公司履行施工總承包職責(zé)不到位。將管道非開(kāi)挖修復(fù)工程勞務(wù)作業(yè)分包給不具備勞務(wù)資質(zhì)的兆億環(huán)境公司實(shí)施；有限空間作業(yè)管理不規(guī)范，未對(duì)事發(fā)WJ1141#、WJ725#井之間污水管網(wǎng)修復(fù)有限空間作業(yè)閉環(huán)管理；有限空間安全教育培訓(xùn)不到位；項(xiàng)目部自開(kāi)工以來(lái)的有限空間應(yīng)急救援預(yù)案演練流于形式；項(xiàng)目備案人員廖偉藝、李麗萍、陳鳳艷、羅淑群等人未在崗履職；有限空間管理臺(tái)賬對(duì)主要危害因素分析無(wú)硫化氫、一氧化碳，但在每次有限空間作業(yè)氣體檢測(cè)記錄表中均有硫化氫、一氧化碳；三級(jí)安全教育記錄表造假，10月23日上午，同一時(shí)段同一批人既參加安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)又參加應(yīng)急救援預(yù)案演練的內(nèi)業(yè)資料。
3.華聯(lián)世紀(jì)公司未認(rèn)真履行項(xiàng)目監(jiān)理職責(zé)。對(duì)該項(xiàng)目施工單位有限空間作業(yè)未實(shí)施全過(guò)程旁站；對(duì)胡國(guó)龍安全教育培訓(xùn)流于形式等問(wèn)題督促檢查不到位；WJ1141#、WJ725#污水井作業(yè)未實(shí)施閉環(huán)管理，11月10日上午8時(shí)許，胡國(guó)龍班組對(duì)WJ1141#、WJ725#污水井作業(yè)時(shí)，監(jiān)理人員未在場(chǎng)監(jiān)理，未能制止工人黃平違規(guī)下井，彭劍、胡國(guó)龍盲目施救；制定的《長(zhǎng)樂(lè)區(qū)污水處理廠及配套管網(wǎng)建設(shè)工程安全實(shí)施細(xì)則》照搬照抄，不切實(shí)際，部分內(nèi)容與實(shí)際工序無(wú)關(guān)聯(lián)，有限空間作業(yè)未列入重要監(jiān)理范圍。9月14日、10月25日、11月8日《監(jiān)理工程師通知單》、《有限空間作業(yè)檢查表》兩張表所填的問(wèn)題均不一樣。
4.兆億環(huán)境公司未取得勞務(wù)分包資質(zhì)承接市政項(xiàng)目工程勞務(wù)作業(yè)；未制定安全管理制度，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定有限空間作業(yè)專項(xiàng)施工方案、安全操作規(guī)程、事故應(yīng)急救援預(yù)案、安全技術(shù)措施等管理制度。
5.長(zhǎng)樂(lè)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不重視。2023年4月25日，省住建廳印發(fā)《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》，區(qū)住建局也印發(fā)了有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治方案，但流于形式，未落實(shí)到行動(dòng)上，未將有限空間作業(yè)監(jiān)管列入年度檢查計(jì)劃，城市排水設(shè)施站工作人員兩次到事故工程檢查工作，均未發(fā)現(xiàn)安全隱患，對(duì)永旺建工公司有限空間作業(yè)存在的問(wèn)題失管失察。
6.長(zhǎng)樂(lè)區(qū)政府對(duì)轄區(qū)住建行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未將市政工程有限空間作業(yè)安全列入重點(diǎn)監(jiān)管范疇。
四、對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合事故調(diào)查情況，建議對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員作出如下處理：
?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機(jī)關(guān)處理的人員
1.廖偉藝，作為首占一區(qū)污水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目經(jīng)理，長(zhǎng)期離崗，未依法履行項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)；未組織制定有限空間作業(yè)安全管理制度，組織有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；對(duì)已知的有限空間硫化氫濃度超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)未采取有效管控措施；未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)組織制定和開(kāi)展有限空間作業(yè)應(yīng)急救援演練。廖偉藝對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)處理。
2.胡國(guó)龍，兆億環(huán)境公司班組長(zhǎng)，未履行有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人職責(zé)，未嚴(yán)格履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未確保安全措施落實(shí)到位。對(duì)本班組作業(yè)人員安全管理和崗前教育不到位，盲目施救，造成事故進(jìn)一步擴(kuò)大。胡國(guó)龍對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究刑事責(zé)任。
?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的人員
1.陳航，城市排水公司法定代表人、總經(jīng)理，履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理責(zé)任不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定實(shí)施行政處罰。
2.邱志民，永旺建工公司法定代表人、總經(jīng)理，未依法履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定實(shí)施行政處罰。
3.查世偉，世紀(jì)聯(lián)華公司法定代表人、董事長(zhǎng)，未認(rèn)真履行項(xiàng)目監(jiān)理職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目監(jiān)理工作不問(wèn)不顧，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定實(shí)施行政處罰。
4.徐金華，兆億環(huán)境公司法定代表人、總經(jīng)理，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，隱患排查治理工作不到位，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)規(guī)定實(shí)施行政處罰。
?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的單位
1.城市排水公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由由福州市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定實(shí)施行政處罰。
2.永旺建工公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定實(shí)施行政處罰。
3.華聯(lián)世紀(jì)公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定實(shí)施行政處罰。
4.兆億環(huán)境公司對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由福州市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定實(shí)施行政處罰。
?。ㄋ模┙ㄗh給予黨紀(jì)政務(wù)處理的人員
對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的公職人員履職方面的問(wèn)題移交紀(jì)委監(jiān)委部門進(jìn)一步調(diào)查。
（五）其他處理建議
1.責(zé)令長(zhǎng)樂(lè)區(qū)政府向福州市政府作書(shū)面檢查。
2.長(zhǎng)樂(lè)區(qū)政府對(duì)長(zhǎng)樂(lè)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、城市排水公司進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
?。┭由煺{(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理情況
兆億環(huán)境公司未取得勞務(wù)分包資質(zhì)，永旺建工涉嫌將勞務(wù)工程分包給不具備勞務(wù)分包資質(zhì)的兆億環(huán)境公司，違反《中華人民共和國(guó)建筑法》，事故調(diào)查組已將相關(guān)案件材料移送長(zhǎng)樂(lè)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局另案調(diào)查處理。
五、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┞鋵?shí)企業(yè)主體責(zé)任，增強(qiáng)安全生產(chǎn)自主管理能力。永旺建工公司要認(rèn)真履行企業(yè)主體責(zé)任，健全并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，提高安全生產(chǎn)自主管理能力。扎實(shí)開(kāi)展從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員安全意識(shí)，嚴(yán)格規(guī)范操作程序，深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理，做到安全制度到位、安全培訓(xùn)到位、防護(hù)裝備到位、應(yīng)急救援到位。華聯(lián)世紀(jì)工程咨詢股份有限公司應(yīng)認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，加強(qiáng)項(xiàng)目旁站巡查力度，對(duì)施工單位安全管理制度、有限空間專項(xiàng)作業(yè)方案、應(yīng)急救援方案進(jìn)行審批并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，建立安全文明臺(tái)賬并將存在問(wèn)題及時(shí)上報(bào)建設(shè)單位。排水公司要加大對(duì)在建項(xiàng)目有限空間摸底排查，檢查施工單位安全生產(chǎn)管理情況，督促施工單位做好有限空間的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全培訓(xùn)工作，全面開(kāi)展有限空間作業(yè)安全宣傳教育，普及有限空間作業(yè)安全常識(shí)。
?。ǘ┣袑?shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作。按照“三管三必須”要求，各級(jí)安委會(huì)成員單位要結(jié)合重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法行動(dòng)，切實(shí)解決行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管能力不強(qiáng)、安全風(fēng)險(xiǎn)管控不細(xì)、有限空間作業(yè)等特殊作業(yè)管理不嚴(yán)等問(wèn)題，加強(qiáng)污水池、發(fā)酵池、腌菜池、化糞池、沼氣池、市政管道、窖井、地溝、油罐等重點(diǎn)場(chǎng)所有限空間風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理。全市住建行業(yè)要認(rèn)真研究落實(shí)《福建省住建行業(yè)有限空間作業(yè)安全管理暫行辦法》要求，全面梳理行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，高度重視有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督管理，認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，切實(shí)提升行業(yè)安全生產(chǎn)水平。
?。ㄈ┱J(rèn)真組織教育培訓(xùn)，提高安全管理能力。全市各級(jí)各有關(guān)部門要組織監(jiān)管人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升有限空間作業(yè)安全監(jiān)管能力。結(jié)合事故案例，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、一線員工開(kāi)展警示教育，提高安全意識(shí)。督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展內(nèi)部專題安全培訓(xùn)和演練，確保作業(yè)人員熟知并嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，掌握有限空間作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急救援方法，防止盲目施救，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。
閩公網(wǎng)安備：
